解麗君

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)指起源于導(dǎo)管上皮，未突破基底膜，不伴有間質(zhì)浸潤(rùn)的乳腺癌。若不及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。以往DCIS的早期診斷主要依靠鉬靶X線攝影和乳管內(nèi)視鏡檢查。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，DCIS的診斷率正逐步提高。本研究分析DCIS的聲像圖特征，并對(duì)照病理結(jié)果，探討超聲在診斷DCIS中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年4月至2010年6月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的DCIS女性患者44例，年齡29～73歲，平均51歲;均未發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊或乳頭溢血(液)。

病理結(jié)果為硬化性腺病伴局灶導(dǎo)管內(nèi)癌11例，導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)乳頭狀瘤，伴局部癌變9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌15例，局灶導(dǎo)管上皮不典型增生至導(dǎo)管原位癌9例。

1.2 儀器與方法 使用(TOSHIBA NEMID SSA-550A)彩超診斷儀，探頭頻率7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，以乳頭為中心作放射狀掃查及連續(xù)橫切掃查乳腺各個(gè)象限及乳暈區(qū)，觀察有無(wú)腫塊、腫塊的位置、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化點(diǎn)、后方回聲等。

應(yīng)用彩色多普勒血流顯像探測(cè)病灶內(nèi)血流情況，按Adler［1］半定量標(biāo)準(zhǔn)分析:0級(jí)無(wú)血流;Ⅰ級(jí)少量血流，腫塊內(nèi)見一條棒狀血流，長(zhǎng)度小于腫塊的;Ⅱ級(jí)中量血流1/2;Ⅱ級(jí)中量血流，腫塊內(nèi)可見一條主要血管，長(zhǎng)度大于腫塊的1/2，或見2～3條小血管;Ⅲ級(jí)血流豐富，病灶內(nèi)見4條以上血管。必要時(shí)作腋窩淋巴結(jié)掃查，觀察有無(wú)腫塊。

2 結(jié)果

2.1 二維聲像圖表現(xiàn)

2.1.1 腺病型11例 腺體局部增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，其中腺體局部回聲增高3例，減低8例;病灶內(nèi)簇狀微鈣化2例;后方回聲衰減2例。超聲漏診9例，診斷為乳腺腺病。

2.1.2 導(dǎo)管擴(kuò)張型7例 3例為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，壁尚光整，官腔內(nèi)未見明顯異常;4例擴(kuò)張導(dǎo)管壁欠光整，內(nèi)見隆起性較小的團(tuán)狀回聲。

2.1.3 實(shí)性腫塊型24例 腺體內(nèi)實(shí)性低回聲，呈橢圓形或不規(guī)則形，縱橫比＜1。腫塊最大約30 mm×15 mm，最小的約9 mm×4 mm;13例病灶邊界尚清，周邊可見類似管壁的帶狀高回聲，4例病灶內(nèi)見微鈣化;6例可見后方回聲衰減。

2.1.4 混合型腫塊2例 乳腺外上象限腺體內(nèi)見境界尚清的囊實(shí)混合性腫塊，以囊性為主，內(nèi)部見團(tuán)絮狀弱回聲，后方回聲未見明顯異常。

2.2 彩色多普勒血流顯像表現(xiàn) DCIS實(shí)性腫塊型血流顯示高于腺病型和導(dǎo)管擴(kuò)張型;混合腫塊型血流顯示亦高于腺病型和導(dǎo)管擴(kuò)張型。

3 討論

病灶內(nèi)微鈣化是目前公認(rèn)的癌組織的重要特征，而超聲對(duì)微鈣化的敏感性較X線鉬靶攝影低。本組腺病型11例，超聲診斷4例，漏診7例;因發(fā)現(xiàn)增厚的腺體內(nèi)有多量簇狀分布的沙礫樣鈣化點(diǎn)而高度可疑。其病理為硬化性腺病伴局灶導(dǎo)管內(nèi)癌。超聲在非低回聲病變的背景下，對(duì)微鈣化的顯示較困難。朱慶莉等［2］認(rèn)為，此類型若腺體紊亂往往是低分化癌，受累導(dǎo)管散布于腺病組織中，聲阻抗小，二維超聲難以鑒別，容易漏診。

Moon等［3］研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管擴(kuò)張、病變后方回聲正常是導(dǎo)管內(nèi)癌常見的聲像圖表現(xiàn)，本組導(dǎo)管擴(kuò)張型7例，病理為乳腺導(dǎo)管多發(fā)乳頭狀瘤，局部癌變。當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管非均勻性擴(kuò)張，尤其是走形不規(guī)則、管壁不光整時(shí)，觀察導(dǎo)管內(nèi)回聲改變。

乳腺腫塊邊界不清，縱橫比＞1是提示惡性的另一重要特征，尤其在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的診斷中具有重要意義。本組實(shí)性腫塊型24例，縱橫比＜1。張家庭等［4］認(rèn)為，這可能與二者的發(fā)生、發(fā)展及病理改變有關(guān)。DCIS病變局限在乳腺導(dǎo)管或終末小葉單位的上皮層內(nèi)，未突破基底膜。也有學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)，某些DCIS癌細(xì)胞不向?qū)Ч軆?nèi)增生，而是沿著導(dǎo)管壁匍匐生長(zhǎng)。而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破基底膜浸入鄰近小葉或小葉間基質(zhì)，生長(zhǎng)迅速，故縱橫比較大。本組13例實(shí)性腫塊邊界尚清，周邊可見類似管壁的帶狀高回聲;此可能為早期導(dǎo)管上皮細(xì)胞異型增生，刺激導(dǎo)管壁內(nèi)膜增殖所致。而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌邊界不清，多呈毛刺征;纖維腺瘤邊界清晰，均有纖細(xì)光滑的包膜。

混合腫塊型聲像圖需與漿細(xì)胞乳腺炎相鑒別。前者擴(kuò)張導(dǎo)管遠(yuǎn)端常可見小結(jié)節(jié)病灶，腋窩未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié);而后者病灶常位于乳暈區(qū)或乳頭深面大導(dǎo)管附近，多數(shù)位置表淺，腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，腋窩多見腫大淋巴結(jié)。本組2例，位于外上象限，聲像圖均以囊性為主，病灶邊界尚清，周邊有類似上述實(shí)性腫塊型的帶狀高回聲，病灶內(nèi)血供較豐富。

病灶部位血流情況也是DCIS超聲診斷的一個(gè)重要因素。本組44例DCIS中，實(shí)性腫塊型和混合腫塊型血流顯示明顯高于腺病型和導(dǎo)管擴(kuò)張型。說(shuō)明腫塊型病灶更易檢出血流信號(hào)，將有助于提高超聲診斷率。

綜上所述，DCIS聲像圖表現(xiàn)有多種類型，病灶內(nèi)微鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張、實(shí)性腫塊邊界帶狀高回聲、縱橫比＜1、血供較豐富等特征有一定的參考價(jià)值。聯(lián)合X線鉬靶攝影和乳管內(nèi)視鏡檢查，將有助于提高DCIS的檢出率。

［1］ 馬淑梅，陳煥新，冶俊玲.乳腺腫塊的高頻彩超診斷與病理基礎(chǔ)分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(10):891-893．

［2］ 朱慶莉，姜玉新，劉赫，等.常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌診斷的初步探討.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(5):685-686．

［3］ Moon WK，Myung FS，Lee YF，et al.US of ductal carcinoma in situ.Radiographics，2002，22(2):269-281．

［4］ 張家庭，李泉水，李征毅，等.早期乳腺癌的超聲診斷探討.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8):707-711．

［5］ 郭仁宣.乳腺癌外科學(xué).沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:22-23.