張正川

手術(shù)治療Mirizzi綜合征3例體會

張正川

目的Mirizzi綜合征術(shù)前診斷困難，在手術(shù)時稍有不慎，就有可能導(dǎo)致膽管損傷，通過本文希望本病能引起外科醫(yī)生的重視，避免或減輕手術(shù)損傷程度。方法筆者通過對Mirizzi綜合征的病理特征、分型的理論回顧，結(jié)合手術(shù)中遇到的3例Mirizzi綜合征患者治療體會，探討Mirizzi綜合征治療方法。結(jié)論Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷往往比較困難，術(shù)中易造成膽道損傷，因此，采取有效的手術(shù)方法至關(guān)重要。

膽囊結(jié)石;Mirizzi綜合征;膽管損傷;膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)是腹部外科常見的安全性較高的手術(shù)。但當膽道存在解剖變異、病變引起膽囊萎縮或存在Mirizzi綜合征，則稍有不慎，膽囊切除就有可能導(dǎo)致膽管損傷［1］。我院近年來在進行膽囊切除術(shù)時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征3例，手術(shù)切除膽囊均不同程度地損傷了膽道，經(jīng)積極治療均痊愈出院。因臨床醫(yī)生對Mirizzi綜合征普遍存在認識不足，為了本病能引起外科醫(yī)生的重視，避免或減輕手術(shù)損傷程度。故在總結(jié)此3例病例的基礎(chǔ)上，將該綜合征治療體會報告如下。

1 Mirizzi綜合征的病理特征和分型

1.1 病理特征 1948年，由阿根廷醫(yī)生Mirizzi提出，病理特點是膽囊管和膽總管平行;膽囊管和膽囊頸部有膽囊結(jié)石嵌頓;肝總管梗阻或是膽囊肝總管瘺，在臨床上患者反復(fù)出現(xiàn)急性膽囊炎。此綜合征術(shù)前診斷往往比較困難，術(shù)中的變異比較大，特別是手術(shù)中容易發(fā)生肝總管和膽總管的損傷，需予以警惕。

1.2 分型 Ⅰ型:膽囊頸部結(jié)石，膽囊管很長并和肝總管并行，沒有對肝總管進行壓迫;Ⅱ型:膽囊管對肝總管已經(jīng)有了壓迫;Ⅲ型:膽囊結(jié)石已經(jīng)突破了膽囊管，掉入肝總管。

2 臨床資料

2.1 一般資料 本組3例病例資料如下。

2.1.1 病例1 患者，女53歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛2年余入院，B超示:膽囊充滿型結(jié)石，經(jīng)完善術(shù)前檢查后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征Ⅰ型。

2.1.2 病例2 患者，女40歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹痛20 d入院，B超示:慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石，經(jīng)完善術(shù)前檢查后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，且緊貼肝總管，切除膽囊后，肝總管壁有0.3 cm左右缺損，為Mirizzi綜合征Ⅱ型。

2.1.3 病例3 患者，女65歲，因反復(fù)右上腹疼痛6年入院，B超示:慢性膽囊炎并膽囊泥沙樣結(jié)石聲像，經(jīng)完善術(shù)前檢查后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊粘連嚴重，膽囊三角解剖不清，于膽囊底部逐步分離膽囊，切除膽囊，發(fā)現(xiàn)為膽囊肝總管瘺，肝總管、膽囊管中段有柱形結(jié)石兩枚，此病例為Mirizzi綜合征Ⅲ型。

2.2 治療 三組病例均為開腹行膽囊切除術(shù)。

2.2.1 病例1 經(jīng)分離出膽囊后，仔細辨清肝總管、膽總管、膽囊管三管關(guān)系后，順利切除膽囊，術(shù)后7 d拆線，痊愈出院。

2.2.2 病例2 切除膽囊，修復(fù)肝總管，膽總管置T管支撐，三周后，T管造影恢復(fù)良好，拔管出院。一年后隨訪無異常情況。

2.2.3 病例3 切除膽囊，修復(fù)肝總管瘺口，于膽總管中斷探查，取出柱形結(jié)石兩枚，置T管引流，6個月拔管。

2.3 結(jié)果 本組3例病例均治愈。

3 討論

Mirizzi綜合征主要以手術(shù)治療為主，它的治療原則是切除膽囊，取凈結(jié)石，解除梗阻，必要時修補膽管的缺損，放置T管通暢膽道引流，避免膽道損傷［2］。

Mirizzi綜合征行膽囊切除術(shù)的過程中，醫(yī)源性的膽管損傷發(fā)生率仍很高，損傷后如手術(shù)時機及手術(shù)選擇方式不當，會造成患者多次手術(shù)痛苦，甚至造成嚴重后果。因此，這一問題值得研究，現(xiàn)就對Mirizzi綜合征致膽管損傷的原因和預(yù)防討論如下。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖因素 Mirizzi綜合征患者往往年齡較大，反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、急性膽管炎，膽道的解剖關(guān)系復(fù)雜，且變異較多，在膽囊切除術(shù)中任何疏忽和失誤均可造成膽管損傷。膽囊管匯入肝外膽管部位及匯合形成多種，易造成膽道損傷的類型有膽囊管過短或確如，膽囊管與肝總管并行，膽囊管對肝總管有壓迫，與肝總管粘連，膽囊膽道瘺形成等［3］。本組3例病例均有解剖上的變異，因此在分離膽囊管時稍不注意就會造成膽總管的損傷。

3.1.2 病理因素 導(dǎo)致醫(yī)源性膽總管損傷危險因素最多的是某些特殊病理變化。膽囊局部病變多種多樣，如膽囊三角處慢性炎癥粘連水腫，膽囊纖維化、膽囊萎縮、膽囊與其他臟器形成內(nèi)瘺等，這些因素使得膽囊切除變得復(fù)雜化，使術(shù)中損傷機會增大。本組病例3例就屬粘連、組織瘢痕化、水腫等因素造成膽囊三角解剖不清，且形成膽囊肝總管瘺，極易造成膽管損傷。

3.1.3 技術(shù)因素 在臨床上見到的損傷并非發(fā)生在難度很大的手術(shù)中，而是發(fā)生在相對容易的手術(shù)中，在損傷因素中最關(guān)鍵的還是手術(shù)操作因素。有些術(shù)者輕視膽囊切除，對有潛在危險的因素重視不夠，盲目自信，造成患者終生殘疾的報道有之。手術(shù)操作不規(guī)范，盲目鉗夾止血，處理膽囊管時過度牽拉膽囊致使膽囊管與肝總管及膽總管變形，事實上Mirizzi綜合征即使是解剖病理較復(fù)雜的病變，只要術(shù)者充分重視，細致解剖，合理地處理病變，也可避免損傷膽總管及肝總管。

3.2 Mirizzi綜合征術(shù)中造成醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防

3.2.1 外科醫(yī)生應(yīng)該嚴格遵守規(guī)范的手術(shù)操作，正確仔細地鈍性解剖Calot三角，一定要明確“三管一壺腹”的關(guān)系，再切斷膽囊管，不要任意鉗夾、結(jié)扎或切斷不明確的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)以患者安全為第一［4］。

3.2.2 在處理特殊病理變化時應(yīng)采取順行逆行結(jié)合法膽囊切除術(shù)，有助于避免損傷膽管。當膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時，應(yīng)先把結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)。對不易推擠者，可切開膽囊碎石取出，膽囊化膿，壞疽至Calot三角水腫，粘連而解剖關(guān)系不清楚，手術(shù)難度極大時，可先剖開膽囊，從膽囊腔內(nèi)找到膽囊管開口內(nèi)外結(jié)合進行處理，或保留Calot三角和膽囊壺腹的膽囊大部分切除術(shù)，殘留少量頸部囊壁，刮去殘留的黏膜(用電凝燒灼)，仔細辨認膽囊管與膽總管的關(guān)系后再結(jié)扎膽囊管，對預(yù)防膽管損傷有重要作用。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社出版．

［2］中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部．手術(shù)學(xué)全集普通外科卷．人民軍醫(yī)出版社．

［3］凌曉峰．膽囊結(jié)石的分型及診療．北京大學(xué)第三醫(yī)院．

［4］崔健，余云．膽囊切除術(shù)并發(fā)癥-一個不容忽視的外科問題．肝膽外科雜志，2000，1:5．

671200云南省洱源縣人民醫(yī)院