李艷茹 楊鑫

斷指再植術(shù)傳統(tǒng)療法與新型療法的護(hù)理體會(huì)

李艷茹 楊鑫

斷指再植是指失去血液供應(yīng)的離斷指體，通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)，使指體獲得再生的手術(shù)。自1963年首次報(bào)道斷指再植成功后［1］，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，我國(guó)斷指再植技術(shù)、病例數(shù)量、再植難度及成活率達(dá)到世界先進(jìn)水平，總成活率不斷上升，最高可達(dá)97.0% ～98.2%，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。所以滿足患者手術(shù)前后的生理、心理需求，術(shù)后給予精心的護(hù)理，對(duì)斷指再植的成活有非常關(guān)鍵的作用。

斷指再植護(hù)理的發(fā)展;類(lèi)型分期;急救保存;新型療法;術(shù)后護(hù)理

1 斷指再植護(hù)理的發(fā)展

隨著斷指再植技術(shù)的不斷進(jìn)步，其護(hù)理技術(shù)也在探索中日臻完善。斷指再植護(hù)理經(jīng)過(guò)了3個(gè)階段:初期為探索護(hù)理期，中期為科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理期，目前發(fā)展為全程康復(fù)護(hù)理期。

1.1 探索護(hù)理期 早在創(chuàng)傷顯微外科發(fā)展的初期，由于斷指再植臨床觀察經(jīng)驗(yàn)較少，理論不完善，無(wú)可供觀察指標(biāo)，使護(hù)理工作缺少計(jì)劃性和針對(duì)性，處于探索階段，往往事倍功半，甚至延誤了手術(shù)探查搶救再植指的機(jī)會(huì)。

1.2 科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理期 隨著顯微外科的發(fā)展，理論知識(shí)不斷完善，大量的臨床病歷積累，1983年杜翠霞首先提出了皮膚溫度的觀測(cè)與再植成活的關(guān)系。

1.3 全程康復(fù)護(hù)理期 顯微外科的發(fā)展加深了人們的認(rèn)識(shí)，斷指再植后的成活并不是再植成功的唯一標(biāo)志，“成功”的定義應(yīng)當(dāng)是使患手恢復(fù)良好的外觀和功能［2］。

2 斷指分類(lèi)

按離斷程度:分為完全離斷傷、不完全離斷傷、特殊類(lèi)型斷指

2.1 完全離斷傷 指極少軟組織牽連或者根本沒(méi)有牽連稱為完全離斷傷。

2.2 不完全離斷傷 指大于斷面軟組織總面積的1/4可稱為不完全離斷傷。

2.3 特殊類(lèi)型離斷傷 旋轉(zhuǎn)撕脫型離斷傷、小兒斷指、自傷性斷指再植

3 術(shù)前急救與保存

離斷指體能否正確給予急救處理和恰當(dāng)保存，直接關(guān)系到指體再植存活的成功率。

3.1 急救處理 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎就能止血。途中應(yīng)注意平臥、保暖，并要建立靜脈通路，必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。

3.2 斷指的保存 斷指應(yīng)冷藏保存，應(yīng)保存在低溫環(huán)境中，以降低組織細(xì)胞的耗氧量，用無(wú)菌或清潔布類(lèi)包裹，外由清潔塑料袋包裹，周?chē)潜鶋K，禁忌直接浸泡在冰塊或冰水、酒精等刺激性液體中，忌用各種消毒藥水涂擦，以避免組織細(xì)胞的損傷，蛋白凝固而影響指體的成活與功能恢復(fù)。

3.3 斷指再植的適應(yīng)證與時(shí)限 指在常溫下指體離斷至重建血循環(huán)的時(shí)間，一般不超過(guò)6 h，如氣溫低或經(jīng)過(guò)冷藏，則相應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)限，所以再植的時(shí)限與指體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷指保存方法等條件有關(guān)。

4 新型療法的應(yīng)用

常規(guī)給予消炎、抗凝、抗痙攣治療，近來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，新興的指端側(cè)切滲血聯(lián)合小劑量肝素鈉治療斷指再植術(shù)后靜脈危象可取得良好效果。一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500～1000 ml，持續(xù)4～6 d。

5 斷指再植的術(shù)后護(hù)理

5.1 環(huán)境 病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1～2次，室溫控制在24℃ ～26℃之間，濕度60% ～70%，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。

5.2 體位 術(shù)后需絕對(duì)臥床7～10 d，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。

5.3 再植指血運(yùn)及指體色澤觀察 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24～72 h內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1～2小時(shí)觀察一次，綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。

5.3.1 指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸檢測(cè)，并及時(shí)記錄。

5.3.2 毛細(xì)血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周?chē)?xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。

5.3.3 指腹張力 再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低。

5.3.4 指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況 指端側(cè)方切開(kāi)放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。

5.4 止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3～4 d給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙。

5.5 飲食指導(dǎo) 說(shuō)明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。

5.6 功能鍛煉 使成活的指體獲得正?；蚪咏５墓δ苁窃僦驳哪康?。積極地康復(fù)治療可獲得滿意的功能。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐與觀察，我們主張術(shù)后第3天可開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，但肌腱尚未愈合，只能在護(hù)士指導(dǎo)下被動(dòng)活動(dòng)患指。患者出院后，囑其應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患指功能鍛煉，并隨診觀察半年至一年。

5.7 心理護(hù)理 斷指多為意外發(fā)生，對(duì)患者心理上是一種嚴(yán)重打擊，當(dāng)?shù)弥g(shù)后發(fā)生血管危象需側(cè)切放血治療時(shí)，患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒更為明顯。針對(duì)患者的心理問(wèn)題，護(hù)士多與患者溝通，同時(shí)做好家屬的工作，加強(qiáng)對(duì)患者的支持，向患者及家屬解釋側(cè)切放血治療的目的，告知緊張、焦慮、恐懼等情緒科導(dǎo)致血管痙攣，家中再植指壞死的程度，安慰、鼓勵(lì)患者，使其增強(qiáng)治療信心。

6 小結(jié)

隨著顯微外科技術(shù)的完善與發(fā)展，斷指后再植的成活率逐年增高，斷指后再植的成活率不僅與現(xiàn)場(chǎng)的急救、對(duì)斷指再植手術(shù)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)、離斷手指的保存以及再植技術(shù)密切相關(guān)，同時(shí)護(hù)理技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)也是提高斷指后再植成活率的保證之一。因此，我們只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，新技術(shù)，基于人道主義立場(chǎng)，緊跟醫(yī)院發(fā)展的步伐，才能為患者提供更科學(xué)、更優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。

［1］程國(guó)良.斷指再植的20年回顧.中華顯微外科雜志，1998，12(2):193．

［2］李慶泰，劉君.多指再植和功能恢復(fù).中華手外科雜志，1998，14(2):28-29．

136001吉林省四平市第一人民醫(yī)院