楊曜峙

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影診斷宮內(nèi)病變30例分析

楊曜峙

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影技術(shù)診斷宮內(nèi)病變的價值。方法對宮腔鏡治療或手術(shù)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影診斷的宮內(nèi)病變患者30例，進行回顧性分析其聲像學(xué)特點，并與宮腔鏡治療、手術(shù)后的病理結(jié)果進行對比。結(jié)果宮腔造影診斷子宮黏膜下肌瘤16例、子宮內(nèi)膜息肉7例、子宮內(nèi)膜增生過長3例、宮腔粘連3例，診斷符合病例29例，準確率為96.6%。各種不同宮內(nèi)病變均具有特征性的聲像學(xué)特點。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影對宮內(nèi)病變具有較高的診斷準確性。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;宮腔造影;宮內(nèi)病變

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例宮內(nèi)病變患者，均為我院婦科門診患者。年齡24～58歲，平均37歲。造影前均行常規(guī)婦科檢查，除外造影禁忌癥，并擇期進行造影操作。

1.2 臨床表現(xiàn) 陰道不規(guī)則出血患者16例，月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長患者8例，少經(jīng)、閉經(jīng)患者4例，習慣性流產(chǎn)患者2例。

1.3 使用儀器 儀器使用GE-LOGIQ7型彩色超聲診斷儀。經(jīng)陰道探查，探頭使用頻率:6.0～8.0 MHz。醫(yī)用Fr10兒童型雙腔氣囊導(dǎo)尿管。超聲聲學(xué)造影所用藥物:生理鹽水20～50 ml，阿托品注射劑0.5 mg，慶大霉素16萬單位，1%的利多卡因5 m l，地塞米松10 mg。

1.4 全部操作過程 所有病例均由同一名具有豐富超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行。操作前囑患者適度充盈膀胱，取仰臥位，行常規(guī)經(jīng)腹婦科超聲檢查，全面了解盆腔情況，并測量子宮體及宮頸大小(宮頸長徑測量力求精確)。然后囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。常規(guī)碘伏消毒會陰、陰道，鋪消毒洞巾。經(jīng)陰道探頭外套消毒避孕套，再次行經(jīng)陰道超聲檢查，詳細了解子宮腔、子宮內(nèi)膜、子宮肌壁間情況。然后放入陰道窺器充分暴露宮頸外門，并調(diào)節(jié)窺器使宮頸顯示最佳視野并固定。導(dǎo)尿管置于會陰前，先用注射器吸取適量無菌生理鹽水注入導(dǎo)管內(nèi)，以排除管內(nèi)氣體，避免因氣體注入宮腔造成偽象干擾，從而影響檢查結(jié)果。根據(jù)之前測量所得宮頸長度，估測導(dǎo)管插入深度，置管于宮頸內(nèi)至適當位置，注入2～3 ml無菌生理鹽水，充盈氣囊。移出窺器，經(jīng)陰道探頭觀察導(dǎo)尿管氣囊充盈情況及其在宮腔內(nèi)位置，并做適當調(diào)節(jié)，避免導(dǎo)管過度置入而影響宮腔內(nèi)情況觀察。20 ml注射器抽吸上述超聲聲學(xué)造影所需藥物，并抽吸無菌生理鹽水至足量，搖勻，靜置排氣，緩慢導(dǎo)管推注。推注過程中，經(jīng)陰道超聲仔細觀察宮腔內(nèi)造影劑充盈情況、病變顯示情況(病變形態(tài)、活動度、有無供血、與周圍組織關(guān)系等)及其聲像學(xué)特征等。造影條件不滿意者，再次注入無菌生理鹽水適量(20～30)ml。全部操作過程嚴格無菌操作，觀察患者無明顯不適，完畢囑患者適當休息。

1.5 宮腔鏡或手術(shù)診斷 全部病例均擇期接受宮腔鏡治療或手術(shù)。所取組織標本送病理檢查，并隨訪結(jié)果證實。

2 結(jié)果

全部30例不同宮內(nèi)病變，病理診斷證實子宮黏膜下肌瘤16例，子宮內(nèi)膜息肉7例，子宮內(nèi)膜增生過長4例，宮腔粘連3例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影診斷子宮黏膜下肌瘤16例，子宮內(nèi)膜息肉7例，子宮內(nèi)膜增生過長3例，宮腔粘連3例。診斷符合病例29例，診斷準確率為96.6%。

3 討論

子宮腔聲學(xué)造影術(shù)是利用非損傷性介入性超聲技術(shù)診斷及鑒別診斷宮內(nèi)病變的方法，是建立在超聲診斷學(xué)基礎(chǔ)上的新型診查手段。宮腔內(nèi)注聲學(xué)造影劑后短暫積聚，從而形成良好的透聲窗，增大了與周圍組織的聲阻抗差別，使得子宮內(nèi)膜或病變邊界和輪廓顯示更加清晰，大大提高了宮內(nèi)病變的診斷及鑒別診斷能力，近幾年該項技術(shù)在臨床逐漸得到應(yīng)用［1］。臨床上引發(fā)陰道不規(guī)則出血的宮內(nèi)病變常包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生過長等;而宮腔粘連又是臨床繼發(fā)不孕及再次妊娠后流產(chǎn)的常見原因。分析本組資料經(jīng)陰道彩色多普勒宮腔聲學(xué)造影聲像圖特征，體會如下:子宮黏膜下肌瘤的病理生長特性為其在生長發(fā)展的過程中，常向阻力較小的方向發(fā)展。漸漸形成不同程度突向子宮腔內(nèi)的結(jié)節(jié)，其表面僅覆蓋一層子宮內(nèi)膜，甚至僅以一蒂與子宮相連。肌瘤表面的內(nèi)膜可有出血、壞死、繼發(fā)感染［2］，這也是子宮黏膜下肌瘤造成子宮不規(guī)則出血的原因之一。在聲學(xué)造影劑的襯托下，子宮黏膜下肌瘤常表現(xiàn)為較低水平回聲的實性結(jié)節(jié)，多為球形，邊界較清，表面被膜與子宮內(nèi)膜回聲相連續(xù)，但部分病例肌瘤表面被膜顯示不清或不顯示，可能與肌瘤表面內(nèi)膜出血、壞死的病理基礎(chǔ)有關(guān)。因子宮黏膜下肌瘤的來源實質(zhì)為肌層，故基底部內(nèi)膜回聲中斷。形成瘤蒂的黏膜下肌瘤，可清晰顯示自肌層伸向?qū)m腔的瘤蒂所在處，并且在蒂部?？蓹z出較豐富的血流信號。造影劑注入的瞬間，可較生動的觀察到瘤體漂動征象。子宮內(nèi)膜息肉的好發(fā)年齡約40～50歲。其病理表現(xiàn)為突出于宮腔內(nèi)的增生性內(nèi)膜組織［3］。超聲宮腔造影聲像圖表現(xiàn)為滴狀或長圓形實性結(jié)節(jié)，回聲稍高(多高于黏膜下肌瘤回聲)，內(nèi)常見小無回聲區(qū)。能量多普勒可檢出其內(nèi)有血流信號，但與黏膜下肌瘤相比，血供相對較少。因病變局限于內(nèi)膜層，故結(jié)節(jié)基底部子宮內(nèi)膜回聲連續(xù)無中斷現(xiàn)象，且結(jié)節(jié)表面多無被膜覆蓋。子宮內(nèi)膜增生過長是臨床引發(fā)功能性子宮出血的常見原因，病理表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性或局限性增厚。在行超聲造影灌注后，良好的成像顯示使增厚的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜線均清晰可辨，部分局限性增生超聲圖像呈丘狀改變。但無論是彌漫性還是局灶性改變，均可清晰顯示出其增厚內(nèi)膜的基底部與內(nèi)膜肌層完整的分界面。并且隨著宮腔內(nèi)造影劑注入量的增加，可見到增厚的內(nèi)膜受壓力作用而變薄現(xiàn)象。宮腔粘連常發(fā)生在人工流產(chǎn)及其他有內(nèi)膜損傷的宮腔操作之后，是臨床繼發(fā)不孕癥的常見原因之一。子宮粘連的范圍可以從少量薄膜狀的粘連到宮腔的完全閉合［4］。對于部分輕度的膜性粘連，造影劑注入過程中，可動態(tài)觀察到粘連帶分離、漂浮的超聲影像特征，并且根據(jù)造影劑的充盈情況，能夠明確判斷粘連病變部位及范圍。粘連較重或完全粘連者，造影劑注入困難甚至難以注入。全部30例不同宮內(nèi)病變，超聲造影診斷符合病例29例，漏誤診1例。其中超聲造影診斷子宮內(nèi)膜增生1例，病理證實為子宮內(nèi)膜息肉與局灶性增生并存。通過以上資料分析提示，對于宮內(nèi)病變，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影在局灶性內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉的鑒別診斷上還存在一定局限性。另外在作宮腔造影時，超聲探查部位要詳盡，聲像圖的正確分析要與臨床病史靈活結(jié)合，最大限度減免漏誤診的發(fā)生。本組資料回顧性的分析了經(jīng)宮腔鏡治療或手術(shù)，并經(jīng)病理結(jié)果證實的30例不同宮內(nèi)病變患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影聲像圖特征，旨在提供宮內(nèi)病變相互間鑒別診斷的依據(jù)，提高對宮內(nèi)病變的認識和診斷水平。并且本組資料分析表明經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮腔造影對宮內(nèi)病變具有較高的診斷準確性，對大多數(shù)病例均可于宮腔鏡治療或手術(shù)前做出定性，定位診斷及鑒別診斷，從而為臨床制定最佳治療方案提供有價值的診斷信息。

［1］常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué).北京科學(xué)出版社，2007:79．

［2］文秋平，田志先，陳獻明，等.經(jīng)陰道彩色多普勒在子宮肌瘤及子宮腺肌瘤診斷中的應(yīng)用.實用醫(yī)技雜志，2006，13(7):1056-1057．

［3］Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding.Hum Reprod，2007，17(8):1947-1949．

［4］李佳，李娜，張箭.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮腔內(nèi)占位性病變的診斷價值.中國超聲診斷雜志，2006，7(1):32-33．

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