李金勇 蔡萬軍 劉忠民 孔長保

單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除治療肺癌38例體會

李金勇 蔡萬軍 劉忠民 孔長保

目的總結本院在單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除術治療38例中心型肺癌的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析本院在2001年4月至2005年6月期間在單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除術治療的中心型肺癌38例，其中Ib期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13例(T2N1M0，T3N0M0)，ⅢA期9例(T2N2M0，T3N1M0)。支氣管袖狀成形肺葉切除術30例，支氣管楔形切除成形肺葉切除術6例，支氣管肺血管雙成形術2例。結果手術死亡率0，術后并發(fā)肺不張3例，經(jīng)纖支鏡吸痰處理后治愈。支氣管胸膜瘺1例，經(jīng)胸腔閉式引流治愈。術后隨訪1～96個月，1生存率為82.21%，5年生存率46.7%。結論

單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除能提高中心型肺癌的手術切除率，最大限度保護肺功能，保證患者術后生活質量。且術中不需要改變麻醉，為患者降低了醫(yī)療費用。

中心型肺癌;肺切除術;支氣管成形術

目前支氣管成形肺葉切除術已成為治療中心型肺癌的主要手術方法［2］，這種手術一般需要在雙腔插管麻醉下進行，但患者的治療費用增加，我院自2001年4月至2005年6月在單腔插管麻醉下行支氣管成形肺葉切除術治療中心型肺癌38例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年4月至2005年6月期間收治的中心型肺癌38例。男21例，女17例;年齡41～71歲，平均55歲。l臨床表現(xiàn)有:全組均有咳嗽，伴咳痰11例、痰中帶血7例，伴發(fā)熱10例，胸悶、氣促9例，胸痛6例。x線胸片、胸部普通及增強CT提示:均為中央型腫物，右肺上葉15例，右肺下葉4例，右肺中葉2例，左肺上葉10例，左肺下葉7例;其中6例伴有肺不張，8例呈遠端阻塞性肺炎表現(xiàn)。術前纖維支氣管鏡檢查示:均在病變支氣管開口處發(fā)現(xiàn)新生物堵塞，6例主支氣管黏膜改變，均明確肺癌病理學診斷。

1.2 方法 手術均采用單腔氣管插管麻醉，22例標準后外側切口經(jīng)第5肋床進胸。16例前外側第4或5肋間切口進胸。處理血管及分離支氣管同正常的肺葉切除術，切斷支氣管后，術中主要采用兩種方法使健肺單肺通氣，以便從容地進行支氣管成形吻合操作。①加長的氣管導管通氣法，術者與麻醉師協(xié)作將氣管導管推入到健側主氣管內，繼續(xù)正壓通氣，如果健肺是右側，不要推入過多，以免影響右肺上葉通氣。②離斷支氣管阻斷法，如切斷的主支氣管距隆突仍有一段距離，可用無損血管鉗于隆突平面阻斷患側主氣管。斷端均做快速冰凍病理檢查，若殘端無癌殘留(陰性)，則吻合支氣管。用可吸收線或3-0 Prolene線間斷縫合，均以40 cmH2O壓力測試支氣管吻合處是否漏氣。全部病例均于吻合前行區(qū)域淋巴結清掃。

1.3 病理學類型 鱗狀細胞癌21例。腺癌11例，腺鱗癌3例，腺樣囊性癌2例。TNM分期:I b期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13 例(T2N1M0，T3N0M0)，ⅢA 期9例(T2N2M0，T3N1M0)。

2 結果

全部病例一次吻合成功，術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，肺不張3例，經(jīng)支氣管鏡下吸痰后肺葉復張;支氣管胸膜瘺1例，經(jīng)胸腔閉式引流，加強抗炎治愈。術后患者均用TP方案(紫杉醇+順鉑)或 GP方案(吉西他濱+順鉑)行化療4個周期。術后隨訪1～96個月，1生存率為82.21%，5年生存率46.7%。

3 討論

目前，支氣管袖狀肺葉切除術已經(jīng)是一項比較成熟的手術技術，適宜治療那些肺功能較差，且腫瘤侵犯肺葉支氣管開口處及主支氣管的中心型肺癌患者，該術式可以最大限度切除腫瘤組織，最大限度保護肺功能。文獻報道遠期療效與全肺切除術相當［3］。這種手術一般多采用雙腔插管麻醉，在一些基層醫(yī)院由于麻醉技術所限或患者經(jīng)濟條件差不便開展。我院克服了這些困難，采用單腔插管麻醉下施行此手術。術中關鍵是和麻醉師配合好，當切斷氣管后協(xié)助麻醉師將氣管導管準確快速地插入健側氣管，保證肺通氣。氣管切端一般距腫瘤邊緣1～2 cm，術中最好做快速病理檢查，要求切緣陰性。楔形切除時氣管切除長度最好不要超過2 cm，或者不要超過支氣管內徑的2倍，否則吻合后氣管成角，容易形成肺不張。吻合方面，各家報道不一［4，5］。我們采用3-0可吸收線或3-0 Prolene間斷全層縫合吻合支氣管，吻合時中軸線準確對位，先縫合后壁，第一針由氣管骨部與膜部交界處開始，兩斷端要對合確切，不能內翻，線結均打在支氣管腔外。吻合要一次成功，因為后壁加針很困難。吻合完畢沖洗胸腔，以40 cmH2O壓力測試支氣管吻合處是否漏氣。如果腫瘤侵犯肺動脈，可行肺動脈袖狀切除，吻合及成形均以6-0 Prolene線連續(xù)吻合。術后給予化痰、抗炎藥物并鼓勵患者咳嗽，排痰，以防發(fā)生肺不張，本組有三例患者發(fā)生肺不張，經(jīng)纖支鏡吸痰處理后治愈。另有1例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔閉式引流，加強抗感染治療及營養(yǎng)支持治愈。最嚴重的并發(fā)癥是肺動脈吻合處破裂大出血，國內有因此并發(fā)癥發(fā)生大咯血死亡的報道［6］?？傊?，支氣管成形肺葉切除術治療中心型肺癌，提高了患者術后的生存質量，遠期療效甚至優(yōu)于常規(guī)肺葉切除術［7］。本組患者五年生存率和術后并發(fā)癥發(fā)生率與國內資料相當［8］，且在單腔插管麻醉下進行，降低了患者的醫(yī)療費用。

［1］陳明耀，許金良，邵中夫，等.胸部腫瘤外科學.河南醫(yī)科大學出版社，2000．

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［3］Ichiro Yoshino，Hideki Yokoyama，Tkujire Yano，et al.Comparison of the surgical resultof lobectomy with bronchoplasty and pneumonectomy for lung cancer.JSurg Oncology，1997，64:32．

［4］周乃康，鄭夢利，田曉東，等．支氣管袖狀肺葉切除術49例臨床分析．解放軍醫(yī)學雜志，2001，26:544．

［5］李瑋，蘇祖棟，郭祥云，等．支氣管、肺血管成形術治療中心型肺癌36例臨床分析．福建醫(yī)藥雜志，2004，26:29．

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