朱云祥 肖建 王會(huì)明 張琳

重度有機(jī)磷中毒呼吸衰竭機(jī)械通氣治療體會(huì)

朱云祥 肖建 王會(huì)明 張琳

有機(jī)磷中毒;呼吸衰竭;機(jī)械通氣

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)是基層醫(yī)院的常見(jiàn)急診。其中，急性呼吸衰竭是重度有機(jī)磷中毒常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是威脅患者生命的主要因素［1］，及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救有機(jī)磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。廣元市中心醫(yī)院ICU 2005～2010年采用機(jī)械通氣搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭37例，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中，男7例(18.9%)，女30例(81.1%)，年齡16～64歲，平均35歲。均為口服急性中毒，其中敵敵畏19例，氧化樂(lè)果11例，樂(lè)果6例，敵百蟲(chóng)1例，故意服毒35例(94.6%)。服藥量30～250 ml，平均120 ml。服藥至就診時(shí)間2～15 h，平均4 h。所有患者均經(jīng)急診洗胃、氣管插管等急救處理后收住ICU，或收住腎病內(nèi)科后出現(xiàn)呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU，出現(xiàn)中間綜合征(IMS)2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有確切的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史;②重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒:具有毒蕈樣、煙堿樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸機(jī)麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下［2］;③動(dòng)脈血?dú)夥治龇息裥突颌蛐秃粑ソ叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 常規(guī)治療 入院留置胃管，進(jìn)行反復(fù)多次洗胃，持續(xù)洗至胃液清亮無(wú)味為止;胃管內(nèi)注入硫酸鎂或甘露醇導(dǎo)瀉。早期膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用，足量阿托品給藥，盡快達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情變化調(diào)整劑量直至停藥;并行預(yù)防感染、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、糾正重要臟器功能障礙、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

1.4 機(jī)械通氣實(shí)施方法 所有患者均行有創(chuàng)機(jī)械通氣，模式:初期定容型輔助/控制通氣(A/C模式)，視呼吸恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整為同步間隙指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)，脫機(jī)前過(guò)度到持續(xù)氣道正壓+壓力支持(CPAP+PSV)。潮氣量6～10 m l/kg，吸入氣氧濃度(FiO2)0.40～0.80，呼吸頻率10～18次/min，呼氣末正壓(PEEP)3～8 cmH2O，吸呼比(I/E)1∶(1.5～2.0)，監(jiān)測(cè)氣道峰壓＜40 cmH2O。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓⒏鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣期間充分加溫濕化氣道，包括加溫濕化器應(yīng)用、滅菌注射用水持續(xù)氣道泵入、間斷氣道霧化吸入等，對(duì)煩躁不安、人機(jī)對(duì)抗者使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2 結(jié)果

所有患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療后意識(shí)逐漸改善，血?dú)庵笜?biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，平均48 h血?dú)庵笜?biāo)完全恢復(fù)正常。氣管插管帶管3～10 d，其中插管一次35例(94.6%)，拔管后中毒癥狀反跳再次插管機(jī)械通氣2例(5.4%)，無(wú)氣管切開(kāi)患者。機(jī)械通氣2～9 d，平均帶機(jī) 5 d。脫機(jī)成功并痊愈出院 34例(91.9%)，入院時(shí)多臟器功能衰竭，搶救無(wú)效死亡2例(5.4%)，另1例長(zhǎng)時(shí)間昏迷，家屬放棄治療出院。

3 討論

救治呼吸衰竭是搶救重癥AOPP成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性主要是對(duì)膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。重度有機(jī)磷中毒癥狀重，以中樞癥狀更為突出，表現(xiàn)為不同程度的昏迷，呼吸中樞抑制，患者常迅速發(fā)生呼吸衰竭，不及時(shí)搶救會(huì)因嚴(yán)重缺氧而死亡。機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重缺氧最有效的方法之一［4］，在脫毒治療同時(shí)進(jìn)行氣管插管后機(jī)械通氣，能迅速提高血氧濃度和加速CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒，防止重要臟器缺血缺氧性損害加重。

呼吸肌麻痹是AOPP早期死亡的主要原因［5］，與AOPP所致煙堿樣癥狀或出現(xiàn)IMS有關(guān)，均需呼吸機(jī)支持等待肌力恢復(fù)。本組病例在入院后第4～5天出現(xiàn)2例IMS(5.4%)，主要表現(xiàn)為呼吸肌麻痹，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，引起神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能障礙有關(guān)［2］。經(jīng)重復(fù)使用足量的復(fù)能劑，并及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸肌肌力恢復(fù)后脫機(jī)拔管，恢復(fù)順利。

加強(qiáng)氣道管理。患者多為自殺患者，抗拒治療，易發(fā)生意外拔管，必須妥善固定氣管插管，防止插管過(guò)深或脫出。AOPP患者因呼吸肌無(wú)力、昏迷排痰困難，應(yīng)用阿托品致呼吸道腺體分泌受到抑制，機(jī)械通氣等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓、痰痂堵塞氣道而造成肺不張、加重肺部感染，經(jīng)采用加溫濕化器應(yīng)用、滅菌注射用水持續(xù)氣道泵入、間斷氣道霧化吸入藥物保持呼吸道100%加溫濕化、痰液稀薄易排除，并對(duì)咳痰困難患者及時(shí)行纖支鏡氣道清理。

重視脫機(jī)訓(xùn)練，只要患者自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)，通氣模式就要保留自主呼吸。每天間斷脫機(jī)鍛煉，逐步延長(zhǎng)時(shí)間，直至脫機(jī)。嚴(yán)格掌握拔管指征，我們體會(huì)是:脫機(jī)觀察12～24 h，肌力恢復(fù)正常、咳嗽反射有力，氣管插管套囊放氣后無(wú)呼吸困難、血?dú)庵笜?biāo)正常、復(fù)查無(wú)惡化，方可拔出氣管插管。拔管后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，備再次插管急救措施，因AOPP反跳機(jī)會(huì)高，在患者呼吸暫時(shí)好轉(zhuǎn)不可過(guò)早拔管，防止中毒癥狀反跳而再次機(jī)械通氣。在2005年以脫機(jī)觀察2 h為標(biāo)準(zhǔn)拔管，結(jié)果2例(5.4%)中毒癥狀反跳，再次插管機(jī)械通氣。

重度AOPP在搶救過(guò)程中，無(wú)論是農(nóng)藥本身還是其主要治療藥物(膽堿酯酶復(fù)活劑、抗膽堿藥)的毒副作用均十分明顯，如治療不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果［6］。易并發(fā)多臟器功能損害，如中毒性心肌炎、肝、腎功能衰竭、消化道出血等，機(jī)械通氣后易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。應(yīng)加強(qiáng)綜合治療，加強(qiáng)護(hù)理，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正重要臟器功能障礙，積極防治感染及各種并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者早脫機(jī)。

［1］曾平，歐書(shū)欽，史若飛.呼吸機(jī)治療急性重癥有機(jī)磷中毒呼吸衰竭11例療效觀察.重慶±醫(yī)學(xué)，2006，35(2):156-157．

［2］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:141-927-928．

［3］高全杰，郭中杰，史忠，等.機(jī)械通氣在治療重度有機(jī)磷中毒呼吸衰竭的作用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(1):17-18．

［4］孫元忠，杜秀芳，李桂蘭，等.有機(jī)磷中毒三種急性肺水腫.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，(9):657．

［5］丁志新.機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒34例.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(7):448．

［6］葉傳勇，陳佳山，蔣煒，等.597例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥的臨床分析和搶救體會(huì).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13:373-374．

628000四川省廣元市中心醫(yī)院ICU