黃麗

應(yīng)用B型超聲監(jiān)視高危疑難宮腔手術(shù)的臨床體會(huì)

黃麗

目的探討B(tài)型超聲監(jiān)視高危疑難宮腔手術(shù)的臨床體會(huì)。方法87例在常規(guī)的宮腔手術(shù)失敗后，臨床診斷為高危疑難的宮腔手術(shù)，在B超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。結(jié)果全部病例均一次手術(shù)成功，未發(fā)生子宮穿孔，大出血，宮腔殘留等并發(fā)癥，取得了滿意效果。結(jié)論應(yīng)用B超監(jiān)視施行高危疑難宮腔手術(shù)克服了常規(guī)宮腔操作的盲目性，提高了手術(shù)的安全性和成功率，是一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

高危疑難宮腔手術(shù);B超監(jiān)視;體會(huì)

臨床工作中有時(shí)會(huì)遇到疑難宮腔，如子宮畸形、孕囊位置異常、子宮肌瘤致宮腔變形、剖宮產(chǎn)術(shù)后與腹壁粘連的哺乳期子宮;子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)和診斷性刮宮術(shù)等造成的宮腔粘連，存在上述原因而需要進(jìn)行的宮腔手術(shù)往往容易發(fā)生并發(fā)癥。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮腔手術(shù)，由于不能直視宮腔，全憑醫(yī)生的感覺完成，存在很大的盲目性，如遇到一些復(fù)雜的情況，會(huì)使得手術(shù)困難，甚至有造成損傷的危險(xiǎn)，成為高危疑難宮腔手術(shù)。應(yīng)用B型超聲可以引導(dǎo)宮腔器械的方向、準(zhǔn)確定位、即時(shí)判斷手術(shù)的效果，提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)創(chuàng)傷［1］。我科2008年至2010年共實(shí)施疑難宮腔手術(shù)B超監(jiān)視87例，均為在常規(guī)的宮腔手術(shù)失敗后，于超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下再進(jìn)行宮腔手術(shù)，全部一次成功，取得了非常滿意的效果?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 在超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下行疑難宮腔手術(shù)87例，患者年齡21～56歲。使用邁瑞DP8800超聲診斷儀，選用凸陣式探頭，頻率2.5～3.5～5.0 MHz。方法:患者術(shù)前適度充盈膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，先經(jīng)腹部掃查子宮及雙側(cè)附件，仔細(xì)觀察子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)病變部位、孕囊位置、節(jié)育器位置、子宮瘢痕情況等，以指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇最理想最安全手術(shù)路徑，然后在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下行宮腔手術(shù);引產(chǎn)取平臥位，先經(jīng)腹掃查，選擇羊水距前腹壁最近處且羊水最深處，避開胎盤、胎體、臍帶進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下行穿刺及注藥的全過程。羊水過少者在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下行穿刺，先注入適量生理鹽水判斷穿刺針頭在羊水暗區(qū)內(nèi)后再注藥。

1.1.1 子宮畸形的超聲診斷 臨床上較常見的有雙子宮、雙角子宮及縱膈子宮。①雙子宮聲像圖特征［2］:在連續(xù)多個(gè)縱切面上，先后顯示兩個(gè)子宮。橫切面掃查時(shí)，宮底部為蝶形，各見有宮腔波;下移探頭至宮體部見橫徑較寬，有二宮腔波;再下移探頭，見一啞鈴狀宮頸可見兩宮頸管波;②雙角子宮聲像圖特征［2］:橫切面掃查，宮底平面呈顯羊角形的兩個(gè)子宮角，兩角內(nèi)含分葉狀宮腔波，在膀胱內(nèi)產(chǎn)生一“V”字形壓跡，在宮體下段及宮頸多表現(xiàn)如正常形態(tài)。縱切面掃查，其宮體上部移行探頭時(shí)如雙子宮圖像，但子宮頸及陰道僅有一個(gè)并無增寬現(xiàn)象;③縱隔子宮聲像圖特征［3］:子宮外形正常，但宮底橫徑較寬，宮底水平橫切面顯示宮內(nèi)中部中隔，回聲較肌層稍低，其兩側(cè)各有一梭形宮內(nèi)膜回聲。還有部分縱隔一直延續(xù)到宮頸管，為雙宮頸管完全縱隔畸形。

1.1.2 其他原因疑難宮腔子宮的診斷 根據(jù)檢查時(shí)顯示的超聲聲像圖特征，診斷如子宮肌瘤所致的宮腔變形、各種原因所致的宮腔粘連、剖宮產(chǎn)術(shù)后與腹壁粘連的子宮等。將上述檢查結(jié)果報(bào)告給臨床操作醫(yī)生并記錄。

1.2 B超監(jiān)視引導(dǎo)下的宮腔操作 ①患者取膀胱截石位，手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，B超操作者用探頭掃查下腹部，以清晰顯示子宮腔為宜，根據(jù)就診時(shí)B超檢查的診斷，術(shù)前進(jìn)行復(fù)查核實(shí)，明確疑難宮腔的類型，重點(diǎn)了解宮腔形態(tài)特點(diǎn)。術(shù)中多取縱向掃查，根據(jù)子宮情況進(jìn)行調(diào)整探頭方向并連續(xù)監(jiān)視。②通過實(shí)時(shí)顯像監(jiān)視，引導(dǎo)手術(shù)器械進(jìn)入宮腔，并指示操作的深度、方向及屈曲度［4］，準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)部位而進(jìn)行手術(shù)操作，從而達(dá)到完成手術(shù)的目的。術(shù)畢對(duì)子宮進(jìn)行掃查，了解手術(shù)完成的情況。

2 結(jié)果

疑難人流術(shù)37例，均為本院門診及外院人流失敗者，其中子宮畸形合并早孕6例、宮角妊娠7例、子宮過度前屈合并妊娠8例、子宮過度后屈合并妊娠16例，在超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下進(jìn)行清宮手術(shù)，均一次手術(shù)獲得成功;胎物殘留清宮術(shù)28例，其中過期流產(chǎn)15例、不全流產(chǎn)7例、人工流產(chǎn)后2例、正常產(chǎn)后4例，在超聲監(jiān)視下引導(dǎo)刮匙進(jìn)入宮腔，達(dá)到胎物殘留處，指導(dǎo)診刮方向、范圍、深度、直至吸盡，均一次監(jiān)視下清宮干凈并送病理檢查;疑難取環(huán)術(shù)13例，其中絕經(jīng)2年以上者3例、子宮畸形者5例、環(huán)變形伴斷裂2例、環(huán)嵌頓3例，常規(guī)取環(huán)失敗后在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下，持取環(huán)器及探針探入宮腔，勾住節(jié)育環(huán)、夾住環(huán)斷端，慢慢牽拉取出，均一次手術(shù)成功;引產(chǎn)及死胎引產(chǎn)羊膜腔穿刺術(shù)9例，均因胎盤位于子宮前壁、胎體緊貼子宮前壁、羊水過少等，常規(guī)穿剌注藥失敗后在B超引導(dǎo)監(jiān)視下穿剌注藥成功。87例均一次手術(shù)成功，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

疑難性宮腔手術(shù)是指子宮及宮腔內(nèi)存在某些病理或生理因素，致常規(guī)宮腔手術(shù)不能完成，如子宮畸形、子宮過度屈曲、孕囊位置異常、胎物殘留;子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)和診斷性刮宮術(shù)等造成的宮腔粘連，上述原因均可導(dǎo)致宮腔手術(shù)操作困難稱疑難性宮腔手術(shù)［5］。剖宮產(chǎn)及人流術(shù)后部分患者子宮內(nèi)膜瘢痕形成，當(dāng)再次妊娠時(shí)部分絨毛或蛻膜組織與子宮內(nèi)膜粘連，組織機(jī)化粘連嚴(yán)重，術(shù)中感到鉗夾時(shí)組織帶動(dòng)宮壁移動(dòng)，常規(guī)清宮術(shù)不能刮出殘留組織，超聲監(jiān)視下能明確胎物殘留部位、范圍，引導(dǎo)刮匙有目的、有方向地到達(dá)殘留部位進(jìn)行鉗刮清宮，直至吸盡;子宮畸形、過度屈曲，常規(guī)人流吸管很難對(duì)準(zhǔn)胎囊，容易漏吸，超聲可測(cè)知孕囊位置，清楚監(jiān)視吸管到達(dá)孕囊部位，從而保證了手術(shù)順利進(jìn)行［6］。常規(guī)的宮腔手術(shù)主要是憑醫(yī)生的手感及經(jīng)驗(yàn)來完成的，但是遇到上述情況時(shí)，手術(shù)發(fā)生困難，甚至引起手術(shù)失敗及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。為了提高手術(shù)成功率，減輕患者的痛苦，我們采用B超監(jiān)視下由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行清宮術(shù)，可減輕患者痛苦，使手術(shù)的成功更有保障。

B超監(jiān)視下進(jìn)行疑難宮腔手術(shù)，能動(dòng)態(tài)觀察宮壁、宮腔、手術(shù)器械及操作的全過程，指導(dǎo)術(shù)者宮腔內(nèi)操作的方向和深度，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少重復(fù)操作，減少損傷，克服了常規(guī)手術(shù)操作的盲目性和危險(xiǎn)性，提高了宮腔手術(shù)的成功率［7］，作者根據(jù)臨床工作體會(huì)認(rèn)為:B型超聲診斷儀經(jīng)濟(jì)實(shí)用，各大、中、小醫(yī)院均已普及，用其來監(jiān)視疑難宮腔手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，安全有效，是疑難宮腔手術(shù)時(shí)不可缺少的手段，而且超聲引導(dǎo)監(jiān)視下行宮腔手術(shù)對(duì)儀器的要求并不高，一般的B型超聲診斷儀即可完成，即使基層醫(yī)院也能開展這項(xiàng)工作，容易推廣。

［1］邵建蘭，張科榮，屈利，黃小平，姜榮婭．B超監(jiān)測(cè)在高危宮腔手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)超聲診斷雜志，2006，01．

［2］吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).天津:天津科技翻譯出版公司，1999，(修訂版):311-313．

［3］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:199．

［4］胡云，王健，李靜平，等.B超監(jiān)視引導(dǎo)畸形子宮宮腔手術(shù)83例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13(5):290-291．

［5］梁興通，陳麗梅.超聲監(jiān)視對(duì)高危疑難宮腔手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，3(5):274-275．

［6］陳明，陳卉，石國(guó)平．子宮角部妊娠超聲引導(dǎo)人流術(shù)1例．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，02．

［7］羅利英，朱昆生，張安晉.介入超聲在疑難宮腔手術(shù)中的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2003，14(12):76．

136200吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院

孫志鵬