趙強 李瑋 嚴小敏

類風濕關(guān)節(jié)炎治療藥物合理使用的臨床思維

趙強 李瑋 嚴小敏

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性炎癥性疾病，目前，多采用西藥、中醫(yī)、針灸等療法。筆者以藥物治療的臨床思維為基礎(chǔ)，就類風濕關(guān)節(jié)炎的各類治療藥物及其合理應(yīng)用情況進行分析、歸納，以期促進臨床合理使用。

類風濕關(guān)節(jié)炎;治療藥物;合理使用;臨床思維

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)若不積極有效地治療，大多數(shù)患者可造成不同程度的殘疾［1］?，F(xiàn)代臨床西藥治療RA主要采用非甾體抗炎藥、抗風濕病程改善藥(包括免疫抑制劑、生物制劑、細胞毒藥物等)、糖皮質(zhì)激素和植物藥制劑等［1］，總體上治愈率低，副作用大。在如何合理使用這些藥物的臨床思維上應(yīng)考慮以下幾方面。

1 治療RA的基本藥物

1.1 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 這類藥物鎮(zhèn)痛、抗炎作用迅速，是改善關(guān)節(jié)炎癥的常用藥，但不能阻止病情發(fā)展，停藥后癥狀復發(fā)，必須與抗風濕病程改善藥同服。常用的NSAIDs有阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬等。長期應(yīng)用需加用抗酸藥或胃黏膜保護藥。由于這類藥物之間聯(lián)合應(yīng)用可增加毒副作用，宜單獨使用。若一種藥不能耐受或無效可更換另一種藥物亦會有治療作用。使用該類藥物應(yīng)注意以下幾點:①初步治療的關(guān)節(jié)腫痛顯著者，應(yīng)當選擇作用強，起效快的藥物，如雙氯滅痛，消炎痛等;癥狀減輕后選擇作用弱些，安全性高，作用時間長些的藥物，如美洛昔康、布洛芬緩釋膠囊等;完全緩解后及時停藥;②NSAIDs的治療效果與個體因素有關(guān)，初次用藥很難決定那一種藥物更好一些，可足量使用5～7 d后，根據(jù)療效決定是否換藥。但要切忌同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs;③把握好禁忌癥和安全性。由于使用NSAIDs往往需要較長的用藥時間，有時病情完全緩解需要數(shù)月時間。凡是罹患慢性胃腸道疾病，肝腎疾病，血小板異常和有過敏史的患者，必須謹慎使用該類藥物。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs，對有潰瘍病史的老年人宜選用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。如果服藥時間較長，應(yīng)在用藥前和用藥后的每個月中檢查一次血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等指標;④NSAIDs會增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率［2］，需警惕。

1.2 抗風濕病程改善藥 這類藥物能改變RA病理過程，但起效較NSAIDs慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月。藥物副作用較多，但大多數(shù)患者可耐受，一般采用多種藥物小劑量合用以增效減毒。常用的有甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、依那西普等。一般首選甲氨蝶呤(MTX)，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。針對MTX的毒性可用甲酰四氫葉酸來對抗。加拿大的Katchamart等對有關(guān)MTX單藥或聯(lián)合其他DMARDs治療內(nèi)風濕關(guān)節(jié)炎的隨機對照實驗數(shù)據(jù)進行薈萃分析，結(jié)果表明，對于那些既往無DMARDs治療史的RA患者，MTX單藥治療的收益比更佳，對于MTX單藥治療無效的內(nèi)風濕關(guān)節(jié)炎患者，來氟米特聯(lián)合MTX能顯著增加療效，但也會升高胃腸道和肝臟的不良事件發(fā)生率。在所有的MTX聯(lián)合治療組中，MTX聯(lián)合環(huán)孢素或硫唑嘌呤的治療組發(fā)生藥物不良事件所引起的停藥率是最高的。

1.3 糖皮質(zhì)激素 該類藥物具有強大的抗炎作用，長期服用低劑量的糖皮質(zhì)激素(口服強的松每日10 mg以下)能有效控制RA患者的病情和關(guān)節(jié)破壞。若伴有心、肺、眼或神經(jīng)系統(tǒng)受累，可予強的松大劑量(30～40 mg/d)，癥狀控制后遞減，然后以每日≤10 mg維持。若予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，可控制癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，效果優(yōu)于全身給藥，還能有效避免激素長期應(yīng)用的不良反應(yīng)［3］。

1.4 植物藥制劑 如雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷等，一般都需與其他抗類風濕藥聯(lián)合使用。

2 合理選擇聯(lián)合治療

所謂聯(lián)合藥物治療即2種或多種傳統(tǒng)RA藥物聯(lián)合或與不同劑量糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用。使用類別各異快慢不同和毒性不等的藥物進行聯(lián)合治療可最大限度地發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，達到提高療效、減少劑量和降低毒性之目的。但目前針對聯(lián)合藥物治療的療效仍存在爭議。聯(lián)合用藥方案優(yōu)越性的最終確立，仍需要大量設(shè)計優(yōu)秀、控制良好的臨床試驗來支持，尋求高效低毒、阻止病情進展的新藥、新方法，仍是擺在醫(yī)學界面前的一個需要不斷探索的課題。

3 掌握病情實施個體化治療

同一種疾病處于不同的階段所采取的措施不一樣。對于RA患者，臨床醫(yī)生要去分析處于疾病的哪個階段，是在活動期還是疾病的晚期，患者的主要癥狀是因RA活動引起的還是由繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎等引起的。如一些晚期RA患者，患者的關(guān)節(jié)已變形，檢查血沉和C-反應(yīng)蛋白等處在正常范圍，X線表現(xiàn)為嚴重的骨質(zhì)疏松，這時如積極使用多種藥物聯(lián)合治療，患者的癥狀不但未得到改善，而且藥物的不良反應(yīng)也出來了，如把患者的治療調(diào)整以治療骨質(zhì)疏松為主時，癥狀得到了改善，說明此時患者的主要癥狀來自骨質(zhì)疏松。

由于個體差異，同一種藥物對不同的人療效不同，副作用也不一樣，不同的藥物對同一個人的療效和副作用也不一樣。在實際工作中，一定要詢問患者曾經(jīng)使用過的藥物及其療效和副作用，選擇可能對患者有效且副作用小的藥物或多種藥物。小劑量使用1周左右無任何不良反應(yīng)，化驗也無異常，然后增加劑量到正規(guī)量，這種方法對避免藥物的蓄積中毒是行之有效的。

對新確診的患者開始用藥時，先用1～2種，觀察數(shù)天后再加用，這樣就能及時發(fā)現(xiàn)可能的藥物不良反應(yīng)。如果一開始就給患者多種藥物聯(lián)合使用，如出現(xiàn)了藥物過敏或其他毒性反應(yīng)就不知道是哪種藥引起的，最后只能停用所有的藥物。

［1］國際ACR小組委員會.類風濕關(guān)節(jié)炎的治療指南.繼續(xù)醫(yī)學教育，2005，19(3):67-73．

［2］王敏駿.非甾體抗炎藥增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率.康復生命新知，2009，(B):24．

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:854．

723000陜西省漢中市中心醫(yī)院藥劑科