朱慶東

鎖骨骨折是臨床上常見骨折之一，其發(fā)病率占全身骨折的5.98%［1］，尤以鎖骨中1/3及中外1/3骨折更為多見，我院自2008年10月至2010年10月采用鎖定板內(nèi)固定治療鎖骨粉碎骨折38例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男30例，女8例，年齡22～72歲，平均43歲。交通事故傷18例，跌傷12例，打傷8例。中1/3者26例，中外1/3者12例，均為新鮮粉碎骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間一般7 d左右。對(duì)老年患者，合并有內(nèi)科疾病者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，病情穩(wěn)定后，再考慮手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥體位，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肩部墊枕，盡可能靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，以便操作，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。沿鎖骨前緣作一長(zhǎng)約6～8 cm橫弧形切口，顯露骨折端，清除斷端積血塊及嵌入軟組織，注意避免不必要的骨膜下剝離及損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，盡量保留粉碎骨塊上的骨膜和軟組織。因?yàn)榇蠖鄶?shù)鎖骨粉碎，一般均移位明顯且粉碎嚴(yán)重，碎片與骨折遠(yuǎn)近兩端無(wú)法復(fù)位固定，我們先用Φ2.0或Φ2.5 mm斯氏針逆行穿入臨時(shí)固定，起一個(gè)橋梁作用，然后根據(jù)骨折塊形態(tài)將碎片與骨折遠(yuǎn)近端復(fù)位，用1號(hào)可吸收縫合線將碎塊間以及與骨折端捆扎固定于鋼針周圍，這樣基本上恢復(fù)了鎖骨長(zhǎng)度和碎塊的位置，此時(shí)選擇長(zhǎng)度合適的鎖骨鎖定鋼板置于骨折端上方，用兩把復(fù)位鉗臨時(shí)固定鎖定板，探查板與鎖骨貼附良好，近端在鉆頭導(dǎo)向器輔助下，鉆孔測(cè)深，選擇長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘扭入，然后將斯氏針逐漸向后退，以同樣的方法扭入第二枚鎖定螺釘，一般鎖定螺釘選擇4枚左右，遠(yuǎn)近兩端各2枚，其余選擇普通螺釘。固定完畢后斯氏針也完全退出，此時(shí)較大碎塊在復(fù)位鉗臨時(shí)固定下，用普通螺釘與主骨固定，較小碎塊再用可吸收縫合線捆扎于鋼板上，見固定牢固后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)正常，止血，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后患肢懸吊2～3周后，不負(fù)重行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu) 骨折解剖對(duì)位，愈合小于12周，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。良:骨折成角小于15°移位小于骨干1/4，愈合時(shí)間小于12周，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。可:骨折成角15°～30°，移位大于1/4～1/3，愈合時(shí)間小于12周，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略有障礙。差:骨折成角大于30°，移位大于1/3，愈合時(shí)間大于12周，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有明顯障礙［2］。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組38例，術(shù)后X線片示骨折均達(dá)到滿意復(fù)位，釘板牢固固定，切口均Ⅰ期愈合，經(jīng)8～18個(gè)月隨訪，骨折均骨性愈合，無(wú)1例切口感染及深部感染，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果，優(yōu)35例，良3例，臨床效果滿意。

3 討論

鎖骨為橫架于胸骨與肩峰之間的呈“∽”形不規(guī)則骨。鎖骨骨折后，因胸鎖乳突肌的牽拉及上肢重力等影響，骨折端常常錯(cuò)位，近端向后方，遠(yuǎn)端向內(nèi)下，若治療不當(dāng)或畸形愈合，而致肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)正常關(guān)系改變，日久可造成創(chuàng)傷性或退行性關(guān)節(jié)病，因此對(duì)鎖骨粉碎骨折原則上力求解剖復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)方式為克氏針和鋼絲固定其方便、簡(jiǎn)單，因克氏針和鋼絲固定不牢，常造成克氏針和鋼絲松動(dòng)、滑脫，而致骨折成角移位，畸形愈合，嚴(yán)重者克氏針易滑入胸腔。再者外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不便于早期功能鍛煉。重建板雖然適用于各類型鎖骨骨折，但因重建板術(shù)中需要折彎塑形，其強(qiáng)度下降，有預(yù)彎過(guò)度致鋼板斷裂，或術(shù)后由于粉碎性骨折愈合緩慢，加上早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鋼板長(zhǎng)期承受應(yīng)力，而致疲勞彎曲，骨折向上成角，甚至有鋼板斷裂情況。鎖定板改善了傳統(tǒng)接骨板內(nèi)固定效果，其外形和弧度與鎖骨上方解剖形態(tài)相匹配，術(shù)中無(wú)需塑形。作為一種內(nèi)固定支架，改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，使接骨板與骨骼間的壓力降低，減少了鋼板下骨和骨膜的血液循環(huán)破壞，促進(jìn)了骨折愈合，減少了鎖骨的不愈合率。螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動(dòng)，這樣使鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體，形成一種內(nèi)固定支架固定機(jī)制，比傳統(tǒng)的鋼板具有更強(qiáng)的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)能力，固定更牢靠，尤其適用于粉碎骨折。術(shù)中首先用斯氏針臨時(shí)固定主要起著橋梁作用，以恢復(fù)鎖骨的外形和長(zhǎng)度。值得注意的是:術(shù)中鎖定鋼板盡量不能預(yù)彎、塑形，以增加抗彎和抗扭曲強(qiáng)度，減少鋼板斷裂可能，另外，術(shù)中盡量少使用鎖定螺釘，一般在鋼板兩端各用2枚鎖定螺釘，其余的用普通螺釘，這樣抗減少應(yīng)力遮擋和鋼板斷裂的可能。

綜上所述，應(yīng)用鎖定板治療鎖骨粉碎骨折，符合AO創(chuàng)傷治療原則，使患者能在可靠有效內(nèi)固定基礎(chǔ)上早期功能鍛練，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:496.

［2］何建忠，李淳良，劉峰，等.鎖骨骨折手術(shù)臨床觀察.實(shí)用骨科雜志，2004，10(2):149-150.