魏東波

壁冠狀動(dòng)脈是一種冠狀動(dòng)脈先天性解剖變異，通常冠狀動(dòng)脈走行于心外膜的脂肪組織中，有時(shí)冠狀動(dòng)脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，這段血管稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋于這段冠狀動(dòng)脈上的心肌束稱(chēng)為心肌橋。在臨床上，心肌橋與心肌缺血的關(guān)系已經(jīng)充分肯定，因此對(duì)其早期診斷具有重要臨床意義，本文探討雙源CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷心肌橋壁冠狀動(dòng)脈中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2011年2月，我院應(yīng)用雙源CT對(duì)424例臨床懷疑或確診冠心病的患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈成像檢查，男219例，女105例，年齡43～76歲，平均59.5歲，所有患者有胸悶、胸痛等臨床癥狀?；颊哽o息心率48～110次/min，平均(83 ±6)次/min，竇性心律。

1.2 掃描技術(shù) 掃描前囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，掃描前2 min舌下含化硝酸甘油1片(0.5 mg)以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。采用西門(mén)子雙源CT進(jìn)行掃描，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)(設(shè)在升主動(dòng)脈根部)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值(100 hU)再延遲6 s后掃描自動(dòng)開(kāi)始。對(duì)比劑應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的歐乃派克350 mg I/ml，應(yīng)用雙筒高壓注射器以5 ml/s流率、總量約75 ml，經(jīng)肘前靜脈注射，隨后同樣流率注射生理鹽水40 ml。掃描螺距0.2～0.43，探測(cè)器準(zhǔn)直為32 mm×0.6 mm，層面采集厚度為64 mm×0.6 mm，掃描范圍自氣管分叉掃至膈肌水平，時(shí)間約為6～8 s。

2 結(jié)果

424患者發(fā)現(xiàn)52例63段壁冠狀動(dòng)脈，發(fā)生率12.3%，其中LAD發(fā)生50例，右冠2例，回旋支11例，其CT表現(xiàn):冠狀動(dòng)脈部分或完全走行于淺表心肌內(nèi)，應(yīng)用MPR及切線位CPR可以清晰地顯示壁冠狀動(dòng)脈的深度及長(zhǎng)度。

3 討論

正常左右冠狀動(dòng)脈主干及其分支血管近段走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。當(dāng)部分冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)時(shí)就形成壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋于其上方的心肌束稱(chēng)為心肌橋，多為心室肌，被心肌覆蓋的血管段稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈。

通常人們認(rèn)為壁冠狀動(dòng)脈屬于良性的冠狀動(dòng)脈正常變異。關(guān)于它的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，其中尸檢發(fā)現(xiàn)率為5.4%～85.7%。冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為0.5%～16%。壁冠狀動(dòng)脈多發(fā)生在左前降支(以左前降支近、中1/3交界處最常見(jiàn))，也可發(fā)生在對(duì)角支、鈍緣支、左回旋支或后降支等。壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度為2～50 mm，肌橋厚度為1～5 mm。也有文獻(xiàn)報(bào)道，心肌橋既可以是先天的，也可以是后天獲得的。

壁冠狀動(dòng)脈分為淺表型和深層型。淺表型的壁冠狀動(dòng)脈覆蓋其上的心肌呈斜行跨過(guò)冠狀動(dòng)脈走向心尖，深層的壁冠狀動(dòng)脈覆蓋其上面的心肌呈螺旋形纏繞血管，或者與動(dòng)脈外膜關(guān)系過(guò)于密切，深層的壁冠狀動(dòng)脈由于血管與心肌關(guān)系密切，心肌的收縮與舒張對(duì)管壁影響較大，往往引起臨床癥狀。

心肌橋的特點(diǎn)是對(duì)壁冠狀動(dòng)脈收縮期的擠壓。在心室收縮期，心肌橋可導(dǎo)致壁冠狀動(dòng)脈管腔狹窄(狹窄程度可＞50%)，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注，而在心室舒張期，壁冠狀動(dòng)脈管腔可以回復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道，心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血(心電圖改變和心絞痛)、心肌梗死或猝死，可能是由于壁冠狀動(dòng)脈在心室收縮期扭曲，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集和隨后的血栓形成所致[1]。臨床上，心肌橋與心肌缺血的關(guān)系已經(jīng)得到充分肯定，心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫不單純位于心臟收縮期。研究表明，正常冠狀動(dòng)脈的最小、最大截面積分別出現(xiàn)在收縮期和舒張?jiān)缙冢募蚶奂暗谋诠跔顒?dòng)脈最小截面積出現(xiàn)在收縮末期至舒張?jiān)缙?，所以心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的影響可一直延續(xù)到舒張?jiān)?、中期。許多患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，也有不少患者有心肌缺血表現(xiàn)，特別是勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，心肌缺血癥狀加重，可導(dǎo)致心絞痛等急性癥狀，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)心肌橋厚度＞2.3 mm時(shí)應(yīng)考慮為深在型心肌橋。目前公認(rèn)的檢測(cè)心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，診斷標(biāo)準(zhǔn)是觀察到典型的“擠牛奶效應(yīng)”，還可觀察到上下跳躍征像，但并非所有的心肌橋都可通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢出，這與心肌橋的長(zhǎng)度、寬度、與相應(yīng)壁冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系、冠狀動(dòng)脈周?chē)M織情況、血管擴(kuò)張劑和收縮劑的應(yīng)用、造影技術(shù)、投照體位及觀察者的經(jīng)驗(yàn)等諸多因素有關(guān)。由于冠狀動(dòng)脈充盈對(duì)比劑后與心肌的CT密度差別較大，兩者在CT圖像上很容易區(qū)分。因此CT可以直接顯示冠狀動(dòng)脈和心肌的解剖關(guān)系，對(duì)心肌橋壁冠狀動(dòng)脈的檢出得以大幅度提高。與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相比能更敏感而可靠的診斷心肌橋。

雙源CT使用兩套X線球管和兩套探測(cè)器來(lái)采集圖像，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s，其時(shí)間分辨率為82.5 ms，空間分辨率是0.4 mm，這樣在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像時(shí)不需要控制心率就可以得到清晰準(zhǔn)確的圖像。雙源CT雖然使用兩套X線球管系統(tǒng)，但其在心臟CT掃描中的放射劑量卻只有常規(guī)CT的50%。它可以根據(jù)心率的快慢自動(dòng)選擇最快的掃描速度，相應(yīng)減少了曝光時(shí)間，也就是心率越高，心臟成像所需的時(shí)間越短，所需劑量越少[2]。因此，使得雙源CT進(jìn)入了常規(guī)的臨床應(yīng)用中。雙源CT能較冠狀動(dòng)脈造影更多、更準(zhǔn)確地檢測(cè)心肌橋的存在[3]。

雙源CT橫斷面圖像和三維容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等后處理技術(shù)相結(jié)合能較好地顯示心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈，VR屬于三維成像，可直接發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈突然消失，進(jìn)入心肌走行后又鉆出心肌表面;MIP受運(yùn)動(dòng)偽影的影響小，易于判定冠狀動(dòng)脈與心肌的關(guān)系;CPR不僅可以顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋的關(guān)系，還可以顯示壁冠狀動(dòng)脈的情況，如病變部位、程度和范圍等，有助于壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度和心肌橋厚度的評(píng)價(jià)。我們?cè)谂R床工作中應(yīng)注意觀察心肌橋的位置、數(shù)量、深度和長(zhǎng)度，并對(duì)其臨床癥狀及可能的并發(fā)癥進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，另外應(yīng)該注意有無(wú)其他冠狀動(dòng)脈病變，不能簡(jiǎn)單的將患者癥狀歸結(jié)為心肌橋，而應(yīng)進(jìn)行綜合分析[4]。

總之，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段，方便易行，可以準(zhǔn)確的診斷壁冠狀動(dòng)脈，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007:741.

[2]曲岷.雙源螺旋CT在心臟冠狀動(dòng)脈成像中的應(yīng)用研究.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(3):292-293.

[3]張龍江，盧廣明，黃偉，等.心肌橋的雙源CT四維電影顯示與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)照分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(11):1654-1658.

[4]劉垚，陳宏偉，錢(qián)萍艷，等.雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷壁冠狀動(dòng)脈的臨床價(jià)值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(5):519-521.