查爾斯

臨床數(shù)據(jù)

肥胖已成為美國(guó)的流行病，當(dāng)前的研究報(bào)告顯示，至少有5%的美國(guó)人口符合減肥手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

在接受減肥手術(shù)之前的美國(guó)人中，有三分之一的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在50 kg/m2以上，在這群人中，有許多患者在接受胃旁路手術(shù)后，BMI仍高于35kg/m2。因此，我們是否有必要來(lái)討論一下減肥手術(shù)的療效呢？

這里，我們簡(jiǎn)單介紹一下由S?vik進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，該結(jié)果顯示，和ROUX-EN-Y胃旁路手術(shù)相比，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)（Duodenal Switch Surgery）的減重效果更強(qiáng)。

研究簡(jiǎn)介及展望

據(jù)9月6日發(fā)表在《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》（Annals of Internal Medicine）的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果顯示，和胃旁路減肥手術(shù)相比，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)術(shù)后的不良事件，可能抵消了體重方面的益處。

“胃旁路手術(shù)和十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)，是目前最為流行的減肥術(shù)式，”Torgeir T.Svik博士及其同事寫(xiě)道，“設(shè)計(jì)有對(duì)照組的試驗(yàn)結(jié)果顯示，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)的減肥效果優(yōu)于胃旁路手術(shù)。”

該項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)有對(duì)照組的目的，是為了比較胃繞道手術(shù)和十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)的減肥效果、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的改善情況、和生活質(zhì)量的改善情況。該研究有2個(gè)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心（分別在挪威和瑞典），共有60名受試者，BMI在50～60kg/m2，受試者被隨機(jī)分配到胃旁路手術(shù)組（n=31）和十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組（n=29）。研究的主要終點(diǎn)是2年后各組的BMI變化；次要終點(diǎn)包括①人體測(cè)量，②血脂、血糖、胰島素、C-反應(yīng)蛋白和維生素水平的測(cè)量，③生活質(zhì)量改善情況，④不良事件發(fā)生情況。

最終完成研究的受試者比例為97%（最后有58名受試者完成了研究）。十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的減肥效果優(yōu)于胃旁路手術(shù)組，胃旁路手術(shù)組的BMI平均減少了17.3kg/m2（95%CI，15.7～19.0kg/m2），十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的BMI平均減少了24.8 kg/m2（95%CI，23.0～26.5kg/m2），2組的BMI平均相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64 kg/m2，P<0.001）。和胃旁路手術(shù)組（0.24 mmol/L；95% CI，0.03～0.50mmol/L）相比，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的總膽固醇濃度降低幅度更大（1.07mmol/L；95% CI，0.79～1.35mmol/L）。2組的總膽固醇濃度平均相差0.83mmol/L（95%CI，0.48～1.18 mmol/L，P <0.001）。

和胃旁路手術(shù)組相比，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度、體重、脂肪重量方面的降低幅度較大（各項(xiàng)P值均≤0.010）。兩組在血壓、血糖、胰島素、C-反應(yīng)蛋白水平方面沒(méi)有顯著差異性。

十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的維生素A和25-羥基維生素D水平下降，但胃旁路手術(shù)組并沒(méi)有顯示有顯著下降。術(shù)后2年，胃旁路手術(shù)組有10名受試者（32%）發(fā)生了不良事件，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組有18名（62%）發(fā)生了不良事件（P=0.021）。營(yíng)養(yǎng)不良僅見(jiàn)于十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組。

這項(xiàng)研究的局限性包括，受試者以女性為主，而且比較年輕，研究規(guī)模也較??；只進(jìn)行了2年的后續(xù)隨訪。此外，和十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)相比，醫(yī)療中心的胃旁路手術(shù)相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)更多。

“十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的減肥效果更好，體重降低的幅度更大，總膽固醇和LDL-C濃度降低更多，但是有更多的不良事件，”研究人員寫(xiě)道，“2組在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和生活質(zhì)量改善方面是相似的。”

Edward H. Livingston博士（德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯西南醫(yī)學(xué)中心）在隨后的社論中指出，減肥手術(shù)后患者終身并發(fā)癥發(fā)生率非常高，對(duì)整體的預(yù)期壽命影響也很小。

“為了控制一個(gè)棘手的醫(yī)療問(wèn)題，例如降低體重，減肥手術(shù)有望立即解決這個(gè)問(wèn)題；例如，減肥手術(shù)可用于糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征，”Livingston博士寫(xiě)道，“在這種情況下，降低體重本身不是治療目標(biāo)，控制合并癥才是目標(biāo)。因此，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)可能是不合適的，因?yàn)?，雖然它在降低體重方面優(yōu)于胃旁路手術(shù)，但是這個(gè)益處最終完全被術(shù)后潛在的并發(fā)癥所抵消。

研究重點(diǎn)

● 該研究屬于隨機(jī)的非盲設(shè)計(jì)。受試者來(lái)自瑞典和挪威，BMI在50～60 kg/m2之間。所有受試者的年齡在20～50歲，無(wú)重大的腹部手術(shù)史，排除有心血管疾病或依從性差的患者。

● 所有受試者在手術(shù)前都進(jìn)行了為期3周的低熱量飲食計(jì)劃，手術(shù)后都給予了維生素補(bǔ)充劑。

● 受試者被隨機(jī)分配到胃旁路手術(shù)組和十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組。

● 研究的主要終點(diǎn)是BMI的變化，時(shí)間段是基線到術(shù)后2年。次要終點(diǎn)包括人體測(cè)量、代謝變化的測(cè)量、生活質(zhì)量的改善情況、并發(fā)癥事件的發(fā)生率。

● 共納入了60名受試者，隨機(jī)分組，胃旁路手術(shù)組有31名；十二指腸開(kāi)關(guān)組有29名。平均年齡為35歲，70%為女性。平均BMI為55kg/m2。雖然納入的受試者比較肥胖，但基線的平均血脂和血壓水平都不是很高。

● 2年后，胃旁路手術(shù)組的BMI平均下降17.3 kg/m2，十二指腸開(kāi)關(guān)組的BMI平均下降24.8 kg/m2，2組的平均BMI相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64kg/m2）。體重下降比例的平均值，胃旁路手術(shù)組為31.2%，十二指腸開(kāi)關(guān)組為44.8%。術(shù)后2年BMI≥40 kg/m2的受試者，在十二指腸開(kāi)關(guān)組為0，在胃旁路手術(shù)組為26%。

● 術(shù)后2年，十二指腸開(kāi)關(guān)組在減少平均腰圍方面優(yōu)于胃旁路手術(shù)組。然而，脂肪含量的降低在2組是相似的。

● 十二指腸開(kāi)關(guān)組在降低總膽固醇和LDL-C水平方面優(yōu)于胃旁路手術(shù)組；2組的平均總膽固醇值相差32.0 mg/dL（95%CI，18.5～45.6 mg/dL），平均LDL-C值相差20.5mg/dL（95%CI，11.2～29.3 mg/dL，P <0.001）。

● 術(shù)后2年，在平均血壓、空腹血糖、胰島素水平和C-反應(yīng)蛋白水平，十二指腸開(kāi)關(guān)組和胃旁路手術(shù)組相似。

● 術(shù)后2年，和胃旁路手術(shù)組相比，十二指腸開(kāi)關(guān)組有較低的維生素A和25-羥基維生素D水平。

● 十二指腸開(kāi)關(guān)組有62%的受試者出現(xiàn)了不良事件，胃旁路手術(shù)組有32%的受試者出現(xiàn)了不良事件。

● 在十二指腸開(kāi)關(guān)組，有3名受試者發(fā)生了營(yíng)養(yǎng)不良，2名受試者發(fā)生了夜盲癥并需要治療，1名受試者發(fā)生了嚴(yán)重的鐵缺乏癥并需要輸液治療。

臨床意義

● 在美國(guó)，病態(tài)肥胖的發(fā)生率已超過(guò)輕度肥胖和中度肥胖，至少有5%的人口符合減肥手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在接受減肥手術(shù)的人群中，術(shù)前有三分之一患者的BMI在50 kg/m2以上。

● 目前的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組在減肥和降脂方面優(yōu)于胃旁路手術(shù)組，在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素降低方面，2組相似。但是，十二指腸開(kāi)關(guān)手術(shù)組的不良事件發(fā)生率高于胃旁路手術(shù)組。