如何規(guī)范注射胰島素
——寫在11月7日“糖尿病規(guī)范注射日”到來之際

文/山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有接近1/3的糖尿病患者接受胰島素治療，注射胰島素已經(jīng)成為這些病人每日的“必修課”。然而，許多患者由于注射技術(shù)不規(guī)范，導(dǎo)致胰島素的作用大注射折扣，從而影響血糖的控制達(dá)標(biāo)。

為了規(guī)范胰島素注射技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)于今年8月14日，正式頒布了首部《中國(guó)糖尿病胰島素注射技術(shù)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），并將每年的11月7日定為“糖尿病規(guī)范注射日”。下面，筆者結(jié)合《指南》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)臨床在胰島素注射方面普遍存在的問題以及應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范操作作一簡(jiǎn)述。

問題1 忽視注射部位的選擇與輪換

有些患者注射胰島素很隨意，覺得自己注射哪個(gè)部位順手，就老是注射那一個(gè)地方，甚至局部皮膚已出現(xiàn)硬結(jié)依舊注射不誤，這是非常錯(cuò)誤的。

胰島素通常采用皮下注射法，以選取皮膚松的部位為宜。我們?nèi)梭w適合注射胰島素的部位并不太多，主要是腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4等處。之所以如此，是由于這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織，而且沒有較多的神經(jīng)分布，注射時(shí)不舒適的感覺相對(duì)較少。

不同部位胰島素吸收由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。用來控制餐后血糖的短效（或速效）胰島素或預(yù)混胰島素及其類似物者，因?yàn)橐蟊M量快地起效，所以一般選擇吸收較快的腹部進(jìn)行注射，以利于胰島素快速起效；而基礎(chǔ)胰島素（主要指中、長(zhǎng)效胰島素），由于要求吸收平穩(wěn)、緩慢，所以一般選擇吸收較慢的大腿前外側(cè)或臀部進(jìn)行注射，以減少或避免低血糖（尤其是夜間）的發(fā)生。

反復(fù)在同一部位注射胰島素會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、產(chǎn)生硬結(jié)，使胰島素吸收延遲或不穩(wěn)定，進(jìn)而影響血糖控制。因此，有規(guī)律地輪換注射部位是非常必要的。注射部位的輪換包括不同注射部位間的輪換和同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換。不同注射部位的輪換是指在腹部、手臂、大腿和臀部間的輪換注射，有兩種方法：一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；另一種是按照左邊一周，右邊一周的方法。而同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換則要求從上次的注射點(diǎn)移開約1手指寬度（大約2厘米）的距離進(jìn)行下一次注射，應(yīng)盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。另外，在選擇腹部注射時(shí)，應(yīng)避開臍周3～5厘米以內(nèi)的范圍，因?yàn)樵搮^(qū)域的血管比較豐富。

28糖尿病新世界

問題2 一次性針頭重復(fù)使用

許多注射胰島素的患者，出于經(jīng)濟(jì)上的考慮，往往一個(gè)針頭用一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才更換，這種做法不可取。因?yàn)樽⑸涔P用針頭多次使用會(huì)造成針尖鈍化、倒鉤，不僅會(huì)使患者注射時(shí)痛感增加，而且容易產(chǎn)生皮膚硬結(jié)影響胰島素吸收，并增加感染及斷針的幾率。因此，《中國(guó)糖尿病胰島素注射技術(shù)指南》建議，糖尿病患者在胰島素注射過程中應(yīng)遵守針頭“一針一換”的原則。

問題3 對(duì)針頭選擇、注射角度等細(xì)節(jié)問題重視不夠

胰島素應(yīng)確保皮下注射。倘若進(jìn)針太淺，只扎到皮層，則胰島素吸收減慢，不利于血糖控制；倘若針進(jìn)過深，藥液很可能會(huì)注射到肌肉甚至靜脈里，這樣不僅會(huì)增加疼痛感，而且會(huì)顯著加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

為了確保將胰島素注射至皮下層，必須根據(jù)患者身體胖瘦以及所用針頭的長(zhǎng)短，來決定進(jìn)針的角度。當(dāng)患者為兒童或體型偏瘦的成人最好選擇短針頭注射，如果使用較長(zhǎng)的針頭（8mm以上）注射胰島素時(shí)，必須捏起皮膚，并以45度角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低將胰島素注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者體型偏胖或者是用較短的針頭注射胰島素時(shí)，則不必捏起皮膚，垂直進(jìn)針便可。目前已有公司推出長(zhǎng)度僅5毫米的超細(xì)超短筆用針頭，任何患者使用這種針頭，均無(wú)需捏起皮膚，直接進(jìn)針即可保證在皮下注射。而且?guī)谉o(wú)痛感，尤其適合于兒童。需要提醒的是，在注射的過程中不能改變針頭的注射角度。

問題4 注射裝置選擇不合理

用普通針管抽取、注射胰島素，不僅不方便，而且很難保證注射劑量準(zhǔn)確無(wú)誤。《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》指出：胰島素注射筆具有劑量調(diào)節(jié)準(zhǔn)確、使用方便、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，患者容易掌握，建議患者盡可能使用胰島素專用注射筆注射胰島素。

問題5 注射前忘記混勻胰島素

對(duì)于外觀不透明、非單一組分的胰島素，如各種預(yù)混胰島素及其類似物、低精蛋白胰島素（NPH）等，不管是瓶裝還是預(yù)充筆型制劑，都需要在注射前通過翻轉(zhuǎn)或滾動(dòng)的方法進(jìn)行充分混勻。

總之，胰島素的療效如何不僅與治療方案是否合理有關(guān)，胰島素注射技術(shù)（包括注射器具和注射方法）正確與否也是一個(gè)重要因素，它直接影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性和胰島素作用的發(fā)揮，在某種程度上關(guān)乎血糖控制的成敗。

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世界上最細(xì)的糖尿病注射針

我國(guó)的糖尿病患者呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，胰島素注射是最有效且不良反應(yīng)最小的治療方法。而患者在自我注射的過程中，往往會(huì)因?yàn)樽⑸渌a(chǎn)生的疼痛而抵觸治療。越來越多的糖尿病患者對(duì)胰島素?zé)o痛注射技術(shù)倍加關(guān)注，無(wú)痛、安全、便捷成為胰島素注射的最大需求。

胰島素注射治療糖尿病是個(gè)長(zhǎng)期過程，針頭品質(zhì)的高低對(duì)長(zhǎng)期血糖控制和維持健康有著重要的影響。針頭選擇的兩個(gè)主要因素是粗細(xì)和長(zhǎng)度。針頭的粗細(xì)由英文字母G表示，G前面的數(shù)值越大，代表針頭越細(xì)。一般而言，針頭的直徑越細(xì)(也就是G值越大)，給患者帶來的疼痛感和組織瘀傷就越少。泰爾茂推出的納諾斯NANOPASS胰島素注射針為33G，是世界最細(xì)且有效減少疼痛的胰島素注射針，同時(shí)憑借世界首創(chuàng)雙錐形結(jié)構(gòu)，尖端外徑只有0.2mm，注射時(shí)皮膚上出現(xiàn)輕微的壓力，幾乎沒有針刺感，有效減少了糖尿病患者對(duì)注射的疼痛及抗拒。