胡成峰

（銅陵市人力資源和社會(huì)保障局，安徽銅陵244000）

銅陵市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況分析與對(duì)策

胡成峰

（銅陵市人力資源和社會(huì)保障局，安徽銅陵244000）

銅陵市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得不小成績(jī)，在保障民生，維護(hù)民利，提高醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，促進(jìn)社會(huì)和諧起到了良好的保障作用，同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的風(fēng)險(xiǎn)壓力也越來越大。文章針對(duì)提高基金支付的可靠性，保障參保人員的利益進(jìn)行了一些探討。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行；對(duì)策

社會(huì)保障制度是國(guó)家通過立法而制定的社會(huì)保險(xiǎn)、救助、補(bǔ)貼等一系列制度的總稱，是現(xiàn)代國(guó)家最重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度之一。作用在于保障全社會(huì)成員基本生存與生活需要，特別是保障公民在年老、疾病、傷殘、失業(yè)、生育、死亡、遭遇災(zāi)害、面臨生活困難時(shí)的特殊需要。本文就社會(huì)保障制度中重要內(nèi)容之一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行進(jìn)行研究（銅陵市醫(yī)療保障制度主要包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，其中有色公司的醫(yī)療保險(xiǎn)是封閉運(yùn)行）。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療還包括大額醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)等幾個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況

我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過多年的運(yùn)行，統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體系已逐步建立，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制與費(fèi)用制約已進(jìn)入良性循環(huán)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)的資金來源和科學(xué)的管理手段，對(duì)實(shí)現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇能正常支付，具有十分重要的意義與作用。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。2010年，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)25.4萬人，當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)為24000萬元，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金23639萬元，其中個(gè)人帳戶部分為12767萬元。（近幾年，因企業(yè)改制，一次性躉繳費(fèi)較多，客觀增大了基金積累）。

2.基本醫(yī)療費(fèi)用支出情況。2010年參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生1.93萬人次住院，發(fā)生費(fèi)用達(dá)15083萬元，均次費(fèi)用為7822元；發(fā)生門診158萬人次，發(fā)生費(fèi)用為8485萬元，均次費(fèi)用為53元。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析

2.1 0年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)25.4萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療參保人數(shù)達(dá)19.1萬人①，新農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)30.5萬人②（全市保險(xiǎn)信息庫中登記的進(jìn)城務(wù)工人員為2.4萬人）。綜合相關(guān)信息來看，我市醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，但同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

從2009年開始，全市住院費(fèi)用年凈增額在2700萬元以上，到2010年凈增額已達(dá)3000萬元，2010年統(tǒng)籌基金支出較2009年絕對(duì)額增加了2700多萬元，而同期基金征繳增長(zhǎng)率低于基金支付增長(zhǎng)率。

我國(guó)已到達(dá)老齡化社會(huì)嚴(yán)峻時(shí)期，客觀上增加了基金支付的壓力，影響了基金收支平衡。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中退休人數(shù)已達(dá)7.65萬人，占醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的30%，勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)顯著上升，在職職工與退休人員的比例為2.32：1，使得統(tǒng)籌基金逐年下降。除此之外，導(dǎo)致基金增長(zhǎng)過快原因還有：一是物價(jià)指數(shù)及人員工資的上漲；二是定點(diǎn)醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水準(zhǔn)，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)會(huì)盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以追求利益最大化，因此就會(huì)虛高了住院等費(fèi)用。具體表現(xiàn)為：小病大治、重復(fù)入院、分解住院、掛床住院、延長(zhǎng)住院、患者診治費(fèi)用高、結(jié)算復(fù)診率高等。

三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金高效運(yùn)行的對(duì)策

近年來，我市醫(yī)?；鹬С鰬B(tài)勢(shì)迅猛，為了更好的將有限的醫(yī)療資源用在更需要的參保人員身上，建議從以下幾個(gè)方面著手抓：

1.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，加強(qiáng)基金征繳。隨著基金支付的增長(zhǎng)，老年化社會(huì)的到來，醫(yī)保基金所承擔(dān)的壓力越來越大，如何抗御風(fēng)險(xiǎn)，只有提高基金征繳率，擴(kuò)大參保覆蓋，依據(jù)大數(shù)法則，才能增強(qiáng)統(tǒng)籌支付能力，提高防范風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.建立管、查、監(jiān)三級(jí)機(jī)制。建立日常管理（醫(yī)保）、檢查（監(jiān)管）、監(jiān)督（監(jiān)察）的三級(jí)機(jī)制。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)測(cè)支付模型及預(yù)警機(jī)制，出現(xiàn)異常波動(dòng)時(shí)可變平常巡查為針對(duì)性重點(diǎn)檢查。充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)與投訴系統(tǒng)，確保基金不流失。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店競(jìng)爭(zhēng)與準(zhǔn)入和退出機(jī)制。全市的各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是為廣大參保群體服務(wù)的，要從競(jìng)爭(zhēng)充分、完善服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，在做好服務(wù)的同時(shí)，可賺取一定的利潤(rùn)，但不能以“利”字當(dāng)頭，對(duì)不遵守相關(guān)制度的，建議采取嚴(yán)懲機(jī)制，直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。同時(shí)增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)就診人員服務(wù)考核制度，向社會(huì)公布，便于參保人員監(jiān)督，也便于作為基金結(jié)算考核依據(jù)。

4.研究醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇計(jì)發(fā)辦法，研究基金結(jié)算模式，合理設(shè)定總量控制、定額結(jié)算等指標(biāo)體系與方法。建立信息化結(jié)算手段，杜絕落后的手工處方和計(jì)算機(jī)二次錄入的形式，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息實(shí)時(shí)上傳。細(xì)化醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用定額指標(biāo)并細(xì)化到定點(diǎn)結(jié)算管理協(xié)議中去，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

5.重點(diǎn)抓好預(yù)防與保健，增強(qiáng)參保人員身體健康。一種疾病的治療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于疾病的預(yù)防費(fèi)用，用全民健身的健康理念來引導(dǎo)廣泛參與體育活動(dòng)，不斷提高健康水平。整個(gè)群體健康素質(zhì)提高了，發(fā)病的概率就會(huì)下降，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)就會(huì)節(jié)約。從“重治輕防”的模式改變到堅(jiān)持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的指導(dǎo)思想，重視參保群體的日常預(yù)防保健工作?？蓮尼t(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余之中按一定比例提取“健康基金”，把參保職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先、做在前，用較少的成本保證廣大參保職工的身體健康。

（責(zé)任編輯：夏萬夫）

F840.625

A

1671-752X(2011)01-0029-02

2010-11-25

胡成峰（1973-），男，安徽含山人，銅陵市人力資源和社會(huì)保障局信息中心主任，經(jīng)濟(jì)師。