閻 霞，王彩虹，林藹云，李九菊

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

分區(qū)規(guī)范化管理模式在門診輸液中心的應(yīng)用

閻 霞，王彩虹，林藹云，李九菊

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的 針對(duì)門診輸液病人數(shù)量逐年增加而原輸液區(qū)域設(shè)置及管理滯后的現(xiàn)狀，持續(xù)改進(jìn)輸液中心的護(hù)理質(zhì)量，保證輸液安全。方法 分析存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取分區(qū)劃片護(hù)理管理模式及相應(yīng)的操作流程、人員分工，實(shí)行區(qū)域責(zé)任護(hù)士的分層使用和管理。結(jié)果 工作秩序及治療環(huán)境井然有序，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也使輸液病人的綜合滿意度提高。結(jié)論 通過(guò)對(duì)靜脈輸液過(guò)程工作程序、輸液區(qū)域的劃分與構(gòu)建，對(duì)輸液病人根據(jù)用藥種類進(jìn)行分區(qū)護(hù)理和觀察，符合門診輸液病人的特點(diǎn)和用藥觀察的要求，建立科學(xué)的護(hù)理安全管理系統(tǒng)，既能保障病人的輸液安全，又為輸液病人提供更具個(gè)性化的責(zé)任制整體護(hù)理，此模式符合“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)的護(hù)理內(nèi)涵。

分區(qū)規(guī)范化管理模式；輸液中心；輸液安全

綜合醫(yī)院的門診輸液中心具有病人多、輸液量大、時(shí)段性強(qiáng)、病人流動(dòng)快、病種雜、用藥種類多、護(hù)士少的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院的門診輸液室均存在人滿為患的現(xiàn)象[1]。近年來(lái)，門診輸液病人數(shù)量逐年增加，2010年，我院門診年輸液病人近9萬(wàn)人次，護(hù)理安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。我院根據(jù)《甘肅省三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)輸液室管理的要求，分析存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),持續(xù)改進(jìn)輸液中心護(hù)理質(zhì)量，自2009年10月起采取分區(qū)規(guī)范化護(hù)理管理模式，經(jīng)過(guò)一年多的實(shí)施已初見(jiàn)成效，現(xiàn)將具體做法總結(jié)如下。

1 存在的問(wèn)題

1.1 區(qū)域設(shè)置不能滿足需求

我院門診輸液中心建于2003年，現(xiàn)有輸液椅130張，觀察床位12張，設(shè)立分診區(qū)、治療室、留觀室、成人輸液室和兒童輸液大廳。隨著近幾年病人數(shù)量的不斷增加，其布局、設(shè)施、空間設(shè)置均已不能滿足臨床需求。

1.2 對(duì)輸液病人不能進(jìn)行重點(diǎn)劃分

由于區(qū)域設(shè)置的局限，我院將輸液病人只劃分為成人、兒童2類，沒(méi)有根據(jù)病情、用藥種類進(jìn)行分流，不利于輸液過(guò)程的重點(diǎn)觀察和處理。

1.3 護(hù)士職責(zé)不明確

護(hù)士排班分為分診班、治療（配藥）班、成人班和小兒班。成人班和小兒班次中靜脈穿刺和巡回職責(zé)不明確，護(hù)士忙于靜脈穿刺，在輸液過(guò)程中無(wú)專人負(fù)責(zé)巡回及更換液體，病人液體輸完后由家屬圍在治療室窗口找護(hù)士或病人直接提著輸液瓶找護(hù)士，輸液大廳秩序較亂，這些都經(jīng)常引發(fā)病人的不滿。

1.4 用藥后觀察制度落實(shí)不到位，輸液過(guò)程存在安全隱患

由于巡回不到位，輸液過(guò)程中病人病情是否變化、是否出現(xiàn)輸液反應(yīng)、滴速等情況基本處于失控狀態(tài)，特別是在高危藥物的使用及易過(guò)敏藥物的觀察方面存在很大的安全隱患。

1.5 護(hù)士素質(zhì)參差不齊，工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)

個(gè)別護(hù)士工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)輸液滴速的調(diào)控不重視，存在兒童、老年病人輸液速度過(guò)快的現(xiàn)象；在輸液時(shí)，查對(duì)制度落實(shí)不到位，經(jīng)常發(fā)生藥物漏輸現(xiàn)象；對(duì)新藥信息了解不夠，對(duì)用藥后需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容等知識(shí)欠缺；靜脈穿刺技術(shù)不過(guò)硬。

2 輸液中心實(shí)行分區(qū)規(guī)范化管理模式的方法

2.1 合理設(shè)置區(qū)域

在現(xiàn)有條件下對(duì)輸液室重新布局，依據(jù)所輸藥物的種類將輸液大廳分為A、B、C 3個(gè)區(qū)域，并做醒目標(biāo)志，便于識(shí)別。

2.1.1 A區(qū) A區(qū)為小兒高危藥物輸注區(qū)域，離治療室及搶救室較近，區(qū)域附近有氧氣及急救藥品，走道通暢，主要安置輸注青霉素、頭孢類、氨茶堿、酚妥拉明等高敏高危藥、新藥或有特殊要求的藥物而需要護(hù)士重點(diǎn)觀察的患兒。

2.1.2 B區(qū) B區(qū)為小兒普通藥輸注區(qū)域，主要安置除輸注高敏高危等藥物以外的一般藥物的患兒。

2.1.3 C區(qū) C區(qū)為成人普通藥輸注區(qū)域，此區(qū)位于成人輸液室門外，主要安置輸注普通藥物的成年病人。

2.1.4 成人輸液室 成人輸液室主要安置輸注青霉素、頭孢類、氨茶堿、酚妥拉明等高敏高危藥、新藥或有特殊要求的藥物，需要重點(diǎn)觀察的成年病人。

2.1.5 留觀室 凡病情較重的病人（包括成人和兒童）、年老體弱的輸液病人均安置在留觀室重點(diǎn)觀察。

2.1.6 發(fā)熱病人輸液留觀室 我院專門設(shè)置了發(fā)熱病人輸液留

觀室，以便對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行隔離與進(jìn)一步的確診。

2.2 規(guī)范操作流程

2.2.1 評(píng)估核對(duì)、確認(rèn)分區(qū) 接待區(qū)分診護(hù)士對(duì)病人客觀資料（一般情況、病情、藥物特性）進(jìn)行評(píng)估核對(duì)，確認(rèn)分區(qū)，如屬于A區(qū)的病人，將標(biāo)示有“A”的紅色小條別在該病人的輸液卡上（B、C區(qū)不做標(biāo)示），同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)入相應(yīng)區(qū)域。

2.2.2 強(qiáng)化告知、正確安置 分診護(hù)士將病人的藥物、輸液卡交給治療（配藥）護(hù)士，由治療（配藥）護(hù)士將藥液配置完畢后，由輸液區(qū)域的護(hù)士在靜脈穿刺前向病人及其家屬講解該藥物的作用、分區(qū)標(biāo)志的意義，完成穿刺操作后，引導(dǎo)病人在相應(yīng)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行輸液。

2.2.3 重點(diǎn)標(biāo)示、全程管理 靜脈使用青霉素類、頭孢類等易過(guò)敏藥物時(shí)，在輸液瓶上貼上用紅色筆標(biāo)示的藥名；靜脈使用細(xì)胞毒化、心血管系統(tǒng)藥物時(shí)，應(yīng)掛好重點(diǎn)藥物警示標(biāo)志，加強(qiáng)巡視和觀察。對(duì)高危藥品、特殊用藥的病人實(shí)行全程管理，配藥護(hù)士將氨茶堿、酚妥拉明等高危藥品的續(xù)加液體單獨(dú)放置，更換時(shí)由配藥班與巡回班護(hù)士直接進(jìn)行交接，避免實(shí)習(xí)護(hù)生擅自更換，在輸液過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速和隨時(shí)觀察病情，進(jìn)行全程管理。

2.2.4 全程巡視、確保安全 在病人輸液過(guò)程中，由各區(qū)域巡回護(hù)士主動(dòng)巡視，針對(duì)不同區(qū)域的用藥特點(diǎn)和病人情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，合理控制滴速，及時(shí)更換液體并進(jìn)行保健知識(shí)宣傳。

（1）對(duì)首次使用青霉素、頭孢菌素的病人，重點(diǎn)觀察用藥過(guò)程中病人的皮膚有無(wú)瘙癢、皮疹癥狀，神志及面色有無(wú)改變，詢問(wèn)病人有無(wú)不適，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以便及時(shí)處理。

（2）對(duì)年幼或年老病人，由于其各項(xiàng)生理功能不全或有不同程度衰退，如果輸液速度過(guò)快，往往容易導(dǎo)致心力衰竭等現(xiàn)象的發(fā)生。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)該采取通俗易懂的講解方式，告知病人及其家屬控制輸液速度的原因及輸液速度過(guò)快的危害性，并對(duì)這類病人重點(diǎn)觀察。

（3）對(duì)使用特殊藥物，如氨茶堿、喹諾酮類藥物的病人，輸液前護(hù)士要熟悉藥物的藥理作用、配伍禁忌、使用的適應(yīng)證和禁忌證，了解藥物用量的換算和對(duì)老年病人用藥劑量的限制以及藥物的滴速對(duì)藥物作用、不良反應(yīng)發(fā)生的影響，嚴(yán)格掌握滴速和使用方法，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理管理

2.3.1 靈活排班，科學(xué)調(diào)配現(xiàn)有人員 根據(jù)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)合理地安排護(hù)理人員，將有經(jīng)驗(yàn)、穿刺技術(shù)好的護(hù)士安排在A區(qū)和B區(qū)，可以有效保證穿刺的成功率，而C區(qū)就可以采用新老護(hù)士搭配排班的方式。調(diào)整班次，增加10：00～14：00高峰段的護(hù)士人數(shù)；新增各區(qū)域巡回班班次，修訂各班次的工作流程，明確各班護(hù)士的職責(zé)和分工，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心。

2.3.2 強(qiáng)化質(zhì)控，實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理 選拔素質(zhì)高、能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任片區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)，既可以充分發(fā)揮護(hù)理骨干在臨床護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢(shì),又能承擔(dān)起對(duì)本組其他低年資護(hù)士進(jìn)行具體落實(shí)指導(dǎo)、督促檢查等質(zhì)量控制的責(zé)任。建立區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)責(zé)任組長(zhǎng)的層級(jí)考核，保證護(hù)理工作的落實(shí)，同時(shí)與績(jī)效分配結(jié)合，形成長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制。

2.3.3 落實(shí)“呼應(yīng)式”、“雙要素”查對(duì)制度 輸液中心病人流動(dòng)性大，護(hù)士每天面對(duì)的幾乎都是“新面孔”，因此嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度尤為重要。為了提高護(hù)士對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，我們著力在接診、穿刺、更換液體等每一個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)護(hù)患“呼應(yīng)式”查對(duì)制度，即詢問(wèn)病人全名時(shí),需確認(rèn)病人有具體回應(yīng)，由病人說(shuō)出自己的姓名，如無(wú)法回答需由病人家屬代為回答確認(rèn)；要求使用病人的姓名、年齡或性別作為病人身份核對(duì)的要素，從而確保輸液治療過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保證每一位病人的用藥安全。

2.3.4 加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，確保輸液安全 加強(qiáng)藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范不同藥物在小兒各年齡段及成人尤其是老年病人的輸液滴速范圍，強(qiáng)化用藥告知及健康教育的落實(shí)，并使之形成輸液中心常規(guī)的培訓(xùn)考核內(nèi)容。整理制作輸液中心常用輸注藥物注意事項(xiàng)的展板并懸掛于治療室，方便護(hù)士隨時(shí)查找學(xué)習(xí)，保證輸液用藥安全。

3 結(jié)果

3.1 降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

由于分工明確，崗位責(zé)任制得以落實(shí)，護(hù)士的工作責(zé)任心明顯增強(qiáng)，能自覺(jué)地按照工作要求和工作流程進(jìn)行操作，輸液滴速控制合理，輸液過(guò)程的管理得到加強(qiáng)，用藥后觀察制度、交接班制度、呼應(yīng)式查對(duì)制度等核心制度得到了較好的落實(shí)。自開(kāi)展該模式以來(lái)，盡管輸液病人持續(xù)增加，但未發(fā)生各類差錯(cuò)事故，無(wú)一例病人投訴，有效降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 工作秩序及治療環(huán)境有所改善

分區(qū)劃片后，各區(qū)域都有專職責(zé)任護(hù)士進(jìn)行巡回、觀察、更換液體及健康教育，責(zé)任護(hù)士對(duì)所管轄區(qū)域輸液病人的輸注藥物種類、數(shù)量做到心中有數(shù)，無(wú)需病人家屬到治療窗口詢問(wèn)，走動(dòng)人員減少，整個(gè)輸液大廳井然有序，這樣既方便了護(hù)士工作，又為輸液病人提供了安全有序的治療環(huán)境。

3.3 輸液病人的綜合滿意度提高

2010年，我院門診輸液病人人數(shù)較2009年增加了30%，病人對(duì)輸液環(huán)境、需求幫助、處理及時(shí)性、穿刺成功率、綜合滿意度等各項(xiàng)的滿意度均明顯高于2009年，綜合滿意度達(dá)98.6%。

4 討論

4.1 分區(qū)劃片護(hù)理管理模式是運(yùn)用護(hù)理程序?qū)斠翰∪诉M(jìn)行整體護(hù)理的體現(xiàn)

分區(qū)劃片護(hù)理管理模式既重視對(duì)病人整體的評(píng)估，又為輸液病人提供了更具針對(duì)性的用藥護(hù)理和病情觀察，使護(hù)理工作方式更具科學(xué)性和針對(duì)性。

4.2 分區(qū)劃片護(hù)理管理模式符合“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”的內(nèi)涵要求

分區(qū)劃片護(hù)理管理模式與衛(wèi)生部要求的整體護(hù)理責(zé)任包干模式相吻合，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，采取臨床護(hù)士護(hù)理病人責(zé)任制，使責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)的內(nèi)涵。護(hù)士根據(jù)分工和職責(zé)對(duì)輸液病人提供的個(gè)性化服務(wù)，有利于其提高工作質(zhì)量，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，提高病人滿意度。

4.3 分區(qū)劃片護(hù)理管理模式是系統(tǒng)理論的應(yīng)用和體現(xiàn)

護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)不同時(shí)段、不同區(qū)域病人的數(shù)量，采用以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的護(hù)士人力配置方法，并依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施護(hù)士人力調(diào)配和彈性排班。統(tǒng)籌安排護(hù)士人力，分層次使用護(hù)士，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感，既提高了輸液的安全性，又有效地縮短了輸液高峰期病人的等候時(shí)間。

4.4 分區(qū)劃片護(hù)理管理模式是風(fēng)險(xiǎn)管理理論的應(yīng)用和體現(xiàn)

由于輸液治療存在已知和未知的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此護(hù)理安全要始終貫穿于整個(gè)輸液過(guò)程。嚴(yán)格掌握輸液藥品的適應(yīng)證，了解各種藥物的用量、用法、滴速以及病人的過(guò)敏史，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，都是風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求。輸液中心的護(hù)士由于工作繁忙，環(huán)境相對(duì)嘈雜，操作重復(fù)性大，往往會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性疲勞、精神緊張、注意力不集中等現(xiàn)象，造成慣性認(rèn)知偏差的可能性增大，就會(huì)增加操作失誤率。因此，分區(qū)劃片護(hù)理管理使護(hù)士的工作范圍相對(duì)縮小，護(hù)理的病人相對(duì)集中，職責(zé)更加明確，這樣能夠加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心和慎獨(dú)性，便于護(hù)士主動(dòng)觀察、詢問(wèn)病人情況，及時(shí)了解病人在輸液過(guò)程中的病情變化和用藥反應(yīng)，有效預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)，增強(qiáng)了病人在輸液過(guò)程中的安全感，從而確保了護(hù)理安全，減少了護(hù)患糾紛。

通過(guò)對(duì)靜脈輸液過(guò)程工作程序的分解劃分，建立科學(xué)的護(hù)理安全管理系統(tǒng)[2]。對(duì)輸液區(qū)域進(jìn)行的劃分與構(gòu)建，對(duì)輸液病人根據(jù)用藥種類進(jìn)行的分區(qū)護(hù)理和觀察，符合門診輸液病人的特點(diǎn)和用藥觀察的要求，旨在為輸液病人提供更具個(gè)性化的責(zé)任制整體護(hù)理，達(dá)到以簡(jiǎn)便的手段、簡(jiǎn)潔的操作環(huán)節(jié)，獲取最佳護(hù)理服務(wù)的效果，促使輸液中心的護(hù)理工作從簡(jiǎn)單地完成輸液工作轉(zhuǎn)化為對(duì)病人全方位、全身心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

[1]劉絢麗，鎮(zhèn)艷．門診輸液室護(hù)士壓力狀況的調(diào)查分析[J]．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（1）：131～133．

[2]季曉鵬，王志紅，陳亞華．國(guó)外護(hù)理安全管理經(jīng)驗(yàn)與啟示[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（2）：58～59．

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1671-1246（2011）24-0133-03