陳俞濤，杜 璠，郭 龍，楊江偉，王春生，王坤正

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科，陜西延安716000；2.西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨一科，西安710004）

傷椎置釘技術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨治療43例胸腰椎骨折

陳俞濤1，杜 璠1，郭 龍1，楊江偉1，王春生2，王坤正2

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科，陜西延安716000；2.西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨一科，西安710004）

目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根置釘后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合對(duì)側(cè)椎弓根椎體內(nèi)植骨在胸腰椎骨折中的療效。方法 采用經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根椎體植骨，對(duì)側(cè)椎弓根及上下椎體行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折43例，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)行X線片檢查，觀察椎體高度及矯正Cobb角有無(wú)丟失，以及內(nèi)固定物有無(wú)斷裂、松動(dòng)情況發(fā)生。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂發(fā)生，術(shù)前、術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度丟失率、矯正Cobb角丟失度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胸腰椎骨折經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定后，可恢復(fù)傷椎椎體高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，防止術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度和矯正Cobb角的再丟失以及內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂。

骨移植；胸腰椎骨折；經(jīng)椎弓根

脊柱骨折中最常受累的節(jié)段是T10～L2，尤其是T11、L1、L2［1］，常由于高處墜落傷所致。其中垂直壓縮暴力導(dǎo)致的爆裂骨折較多見，且多合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷［2］。其中絕大部分為中青年胸、腰椎爆裂型骨折患者，治療較困難，終身殘疾率高，該類損傷更傾向于手術(shù)治療［3］，隨著傷椎固定及傷椎體植骨研究逐漸深入［4］，人們認(rèn)識(shí)到只進(jìn)行內(nèi)固定而不進(jìn)行植骨融合是不可取的［5］。早期手術(shù)減壓復(fù)位，及時(shí)、徹底解除神經(jīng)壓迫有利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，防止脊髓繼發(fā)性損傷［6－7］，針對(duì)骨折分型特點(diǎn)，選用具有合理臨床應(yīng)用理念的內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)，成為大家的共識(shí)［8－10］。2006年1月至2009年10月，本科對(duì)43例胸腰椎骨折患者施行外科治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析和總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年10月，采用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰椎骨折43例，其中男29例，女14例；年齡21～55歲，平均39.4歲；高處墜落傷31例，車禍傷12例；單椎體骨折35例，其中T113例、T124例、L121例、L27例；雙椎體骨折8例，L1、L2鄰近雙椎體骨折3例，L1、L4跳躍性雙椎骨折3例；骨折脫位2例，T12/L1骨折脫位1例，L1/L2骨折脫位1例。神經(jīng)功能損傷按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)，A級(jí)2例、B級(jí)13例、C級(jí)19例、D級(jí)9例。所有病例從受傷到入院時(shí)間為3h～7d，平均2.3d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傷椎復(fù)位 所有患者在傷后1周內(nèi)手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行X線、CT和磁共振成像（MRI）檢查，了解骨折類型，椎管內(nèi)骨塊和神經(jīng)組織壓迫等情況。手術(shù)均在C型臂X線引導(dǎo)下完成，術(shù)中在傷椎的上下節(jié)段常規(guī)植入椎弓根螺釘。再于傷椎一側(cè)椎弓根植入一枚長(zhǎng)度較短的螺釘，螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向根據(jù)術(shù)前影像學(xué)對(duì)骨折塊的判斷而有所不同，原則上避開骨折塊。尾端略高于上下節(jié)段的螺釘以增加頂推力。置入預(yù)彎鈦棒，棒預(yù)彎的角度可稍大于其生理弧度，作傷椎上下椎體撐開，使脊柱前方張開，然后緊固螺栓，最后緊固傷椎螺栓，棒通過(guò)傷椎螺釘向前頂壓傷椎，再次C型臂X線透視觀察螺釘?shù)奈恢?、傷椎?fù)位及脊柱生理弧度恢復(fù)情況。

1.2.2 椎板減壓 完成復(fù)位和固定后，側(cè)位透視。根據(jù)術(shù)前有無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀及術(shù)中復(fù)位情況，決定是否行椎管探查。本組有19例在復(fù)位后探查到傷椎后壁殘留部分突起，采用器械將其壓迫復(fù)位。

1.2.3 經(jīng)椎弓根植骨 于髂后上棘處取髂骨松質(zhì)骨，剪成細(xì)粒狀備用。定位傷椎的椎弓根，鉆孔，深度達(dá)椎體的前2/3，C臂X線機(jī)透視證實(shí)。用直徑6.5mm椎弓根螺釘擴(kuò)孔，取出螺釘，將骨粒填塞植入。用推入棒壓實(shí)，并且邊填邊退，洞口處用骨蠟封閉。行椎板減壓患者同時(shí)行椎板間或橫突間植骨。拒絕取自身髂骨患者，取自體骨（包括減壓取下的骨質(zhì)或經(jīng)椎板、小關(guān)節(jié)突取下的骨塊）和同種異體骨混合進(jìn)行橫突間和椎板間植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對(duì)臥床并預(yù)防感染、抗炎（有神經(jīng)癥狀病例給予甲潑尼龍80mg，每天2次，連用3d）及保護(hù)胃黏膜等治療，根據(jù)引流量，切口引流管于48～72h拔除，12d切口拆線。麻醉蘇醒后即囑患者行雙下肢主動(dòng)功能鍛煉，3周后在胸腰支具保護(hù)下站立或行走（雙下肢肌力4級(jí)或以上者），6周后開始序慣性腰背肌鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)后3～5d及3、6、12個(gè)月后復(fù)查X線片，在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前緣的椎體高度，以傷椎上下方椎體相應(yīng)高度的均值為正常高度，計(jì)算術(shù)后傷椎前緣高度與椎體正常高度的比值為術(shù)后矯正率，末次隨訪傷椎前緣高度丟失值與椎體正常高度的比值為丟失率。術(shù)前、術(shù)后測(cè)矯正Cobb角，觀察矯正Cobb角丟失情況，以及有無(wú)內(nèi)固定失?。ò▋?nèi)固定折斷、折彎，椎弓根釘拔出等）。

2 結(jié) 果

43人獲9～46個(gè)月隨訪，平均17.3月，所有傷椎均完成置釘，術(shù)中未出現(xiàn)傷椎螺釘松動(dòng)不穩(wěn)或椎弓根骨折現(xiàn)象。切口無(wú)感染，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀加重。術(shù)后矯正率平均為95.3%，遠(yuǎn)期丟失率平均為7.6%。術(shù)后胸腰段Cobb角為－2°～17°，平均5.9°，術(shù)前Cobb角與術(shù)后即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脊髓神經(jīng)功能除2例A級(jí)無(wú)變化外，其余均有1～2級(jí)的恢復(fù)，末次隨訪時(shí)A級(jí)2例、B級(jí)3例、C級(jí)6例、D級(jí)12例、E級(jí)20例。

3 討 論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即使是爆裂性胸腰椎骨折，椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整。Hirano等［11］發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出強(qiáng)度。因此，對(duì)于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的。有學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)對(duì)比研究以及模擬結(jié)構(gòu)力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為：傷椎置釘減少了螺釘應(yīng)力，同時(shí)大大增加了內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力［12－13］。椎管亦獲得了較好的間接減壓效果，這可能是由于單椎間撐開，其撐開間距短，韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大，使椎管骨塊獲得較好的回納。正常脊柱的前柱承受壓縮應(yīng)力，而后柱承受牽張應(yīng)力。四釘法復(fù)位時(shí)，通過(guò)撐開后柱將前柱和中柱撐開，不能直接復(fù)位，還導(dǎo)致后柱延長(zhǎng)，明顯違背了生物力學(xué)的原理，形成了一種反向的剪力載荷系統(tǒng)，容易導(dǎo)致內(nèi)植物的失效［14］。從本組病例隨訪結(jié)果來(lái)看，脊柱Cobb角、傷椎前緣高度及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象，且在內(nèi)固定取出后，脊柱矯正度及傷椎高度基本無(wú)丟失現(xiàn)象。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，（1）手術(shù)時(shí)應(yīng)采用配套有脊柱骨折專用復(fù)位器械的椎弓根螺釘系統(tǒng)，以提高傷椎的復(fù)位效果。應(yīng)根據(jù)傷椎損傷的程度調(diào)整進(jìn)釘?shù)慕嵌?，以避開骨折部位。椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位的同時(shí)，應(yīng)輔以體位復(fù)位。（2）術(shù)前通過(guò)CT片觀察傷椎椎弓根的形態(tài)，植骨塊應(yīng)修剪成小顆粒狀，以便于通過(guò)椎弓根通道植入到椎體內(nèi)。（3）植骨應(yīng)由前向后填實(shí)椎體內(nèi)空隙，尤其是椎體前緣應(yīng)用刮匙壓實(shí)，并注意檢查椎體后緣已復(fù)位的骨折塊是否因打壓植骨而重新突入椎管內(nèi)。（4）植骨操作應(yīng)在C型臂X線透視下完成，對(duì)于病例的選擇，要進(jìn)行傷椎置釘，至少需一側(cè)椎弓根完整，才能通過(guò)椎弓根通道進(jìn)行椎體內(nèi)植骨及置入椎弓根螺釘，其不能替代前路或前后路聯(lián)合手術(shù)方法。對(duì)于其適應(yīng)證的選擇，作者建議結(jié)合AO分型及載荷評(píng)分法嚴(yán)格把握。

植入螺釘位置不當(dāng)，進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度不當(dāng)及螺釘位置不良是常見的并發(fā)癥之一［15］。只要掌握了椎弓根螺釘植入技術(shù)，經(jīng)椎弓根植骨的手術(shù)操作是相對(duì)安全的［16－17］。Sjobstrobm等［18］曾報(bào)道植骨塊經(jīng)椎弓根內(nèi)壁骨折處進(jìn)入椎管，但沒有引起并發(fā)癥，于1年后吸收。因此，作者術(shù)前對(duì)所有病例均行CT掃描，判斷傷椎椎弓根有無(wú)骨折，若有骨折，則不適合經(jīng)椎弓根植骨，以防植骨粒進(jìn)入椎管內(nèi)。術(shù)中C臂X線機(jī)透視，感覺植骨阻力，邊退邊植骨，不能硬行推入，以防椎管后壁突入造成醫(yī)源性椎管占位、狹窄。本組病例術(shù)后CT掃描，無(wú)一例發(fā)生植骨粒進(jìn)入椎管。為防止植骨突入椎骨，進(jìn)一步增加手術(shù)的安全性，可考慮術(shù)中將造影劑與髂骨?；旌?，在C臂X線機(jī)透視下顯影。

總之，通過(guò)臨床研究，作者認(rèn)為傷椎置釘技術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨手術(shù)操作安全、創(chuàng)傷小，能夠有效預(yù)防胸腰椎骨折患者術(shù)后傷椎椎體高度再丟失和后凸畸形的發(fā)生，并能減少椎弓根內(nèi)固定器械的松動(dòng)和斷裂，其中植入自體骨粒材料更能促進(jìn)骨愈合，有利于患者早日康復(fù)，值得應(yīng)用。

［1］ McAfee PC，Yuan HA，F(xiàn)rederickson BE，et al.The value of computed tomography in thoracolumbar fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1983，65（4）：461－473.

［2］ 陳小雷，丁文俊，錢柄銀，等.GSS－Ⅱ型椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折［J］.解剖與臨床，2007，12（1）：37－39.

［3］ StadhouderA，Busken E，de Klerk LW，et al.Traumatic thoracic and lumbar spine fracture：operative nonoperative treatment：comparison of two treatment strategies by means of surgeon equipoise［J］.Spine，2008，33（9）：1006－1017.

［4］ Mahar A，Kim C，WedemeyerM.Short－segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32（14）：1503－1507.

［5］ Hitchon PW，Torner J，Eichhoiz KM，et al.Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar brust fracture［J］.J Neurosurg Spine，2006，5（2）：117－125.

［6］ 馮鐳，楊賀軍.后路減壓融合AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（17）：71.

［7］ 唐天駟，楊惠林，邱勇，等.脊柱外科手術(shù)圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［8］ 王亞梓，王蕾，張海生.萬(wàn)向脊柱前路固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，（24）：1907－1908.

［9］劉建華.AF釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折29例分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（20）：1585－1586.

［10］易道龍.FJ內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（6）：696－697.

［11］Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability［J］.Spine，1997，22（21）：2504－2509.

［12］袁強(qiáng)，田偉，張貴林，等，骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2006，26（4）：217－222.

［13］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short－segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32（14）：1503－1507.

［14］趙定麟.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2006：313－348.

［15］徐愛賢，學(xué)媛，王學(xué)磊，等.椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折失敗原因分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（1）：68－69.

［16］殷渠東，鄭祖根.椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折椎體高度恢復(fù)和矯正丟失的研究進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（11）：875－877.

［17］李磊，郭開今，辛兵，等.后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后矯正角度丟失隨訪分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（8）：574－576.

［18］Sjobstrom L，Jakobsson O，Karlstro G，et al.Transpedicular bone grafts misplaced into the spinal canal［J］.J Orthop T rauma，1992，6（3）：376－378.

10.3969/j.issn.1671－8348.2011.32.037

B

1671－8348（2011）32－3304－02

2011－06－18

2011－09－13）