聶興玉 毛登峰 李會(huì)勇

河南濮陽市中醫(yī)院 濮陽 457000

高血壓腦出血是腦血管病中致死率與致殘率都很高的一種疾患。我國(guó)高血壓腦出血，在腦卒中類型中，所占比例為39.3%［1］，被世界衛(wèi)生組織列為腦卒中高發(fā)國(guó)家。2006－01～2011－01，我院對(duì)63例高血壓腦出血患者行軟通道微創(chuàng)治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例中男39例，女24例;年齡34～79歲，平均53歲。有高血壓史50例。出血部位:基底結(jié)區(qū)出血37例，丘腦出血18例，腦葉出血8例。其中破入腦室者20例，出現(xiàn)應(yīng)激性出血者25例。出血量:30～50 mL 35例，50～80 mL 20例，＞80 mL 5例。其中中線移位＞1 cm者34例。按出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí):Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)6例。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間:2 h～5 d。

1.2 方法 使用一次性顱腦外引流器，根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)以血腫中心為靶點(diǎn)［2］，確定前額穿刺點(diǎn)及穿刺深度。頭皮切開0.5 cm，手錐穿透顱骨并硬腦膜，穿刺針置入一次性硅膠引流管內(nèi)，緩慢將其推入，有落空感后，退出針芯，回抽證實(shí)在血腫腔后，根據(jù)血腫最大長(zhǎng)徑以及術(shù)前確定的穿刺深度，進(jìn)針接近血腫腔的后壁約0.5 cm。退出針芯，先抽約30%血腫，硅膠引流管外接三通閥及引流瓶。6 h后由三通側(cè)孔先回抽2～5 mL血腫，然后再注入尿激酶2萬U加等量生理鹽水。4 h后打開，術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT確定穿刺針位置和殘余血量，根據(jù)位置調(diào)整引流管。尿激酶注入，2～3次/d。根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，在血腫基本清除后或者占位效應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)后，拔除引流管。

2 結(jié)果

本組病例72 h內(nèi)拔出引流管48例，其余全部1周內(nèi)拔出。存活57例，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)3例。死亡6例中3例合并心臟疾病，1例合并肺部感染，2例再出血。無顱內(nèi)感染病例。

3 討論

高血壓腦出血手術(shù)的主要目的不是為了止血，而是清除血腫解除腦受壓，減輕繼發(fā)性腦損害。在清除出血的過程中應(yīng)以對(duì)腦組織所造成的創(chuàng)傷最小為前提［3］。手術(shù)清除血腫愈早，繼發(fā)性腦損害愈輕;血腫清除愈干凈，血腫分解產(chǎn)物愈少。因此，近年來微創(chuàng)治療腦出血已成為治療腦出血的主流方法。

高血壓腦出血手術(shù)方法有開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)硬通道穿刺血腫清除術(shù)，以及軟通道微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。任何一種方法都在一定的時(shí)期起到了一定的作用，但是其優(yōu)劣逐漸在臨床實(shí)踐中顯現(xiàn)出來［4］。開顱血腫清除去骨瓣減壓，因手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，且年老體弱和危重患者不能耐受手術(shù);小骨窗顯微手術(shù)治療腦出血已被大部分神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。但是從治療理念上來講，相對(duì)于微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)創(chuàng)傷性仍較大，且并發(fā)癥亦較多。開顱手術(shù)對(duì)患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的損害，這種損害在很大程度上抵消了其清除血腫的意義［5］。微創(chuàng)血腫清除術(shù)能彌補(bǔ)上述不足，采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療可使血腫于短時(shí)間內(nèi)(1～6 h)大部分得到清除，血腫清除后緩解了占位效應(yīng)，解除血腫周圍腦組織受壓，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

硬通道微創(chuàng)血腫清除其鋼制穿刺針前端開放且銳利，進(jìn)針時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維造成切割，腦組織的損傷仍較大。另外它不適宜用于腦室外引流術(shù)，不能調(diào)整或改變方向，CT檢查時(shí)偽影大。鋼管內(nèi)的沖洗針對(duì)血腫的粉碎沖洗作用不大，反而對(duì)腦組織有損傷。引流時(shí)不能監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。軟通道微創(chuàng)介入顱腦出血清除簡(jiǎn)便易行，優(yōu)點(diǎn):(1)“一次性顱腦外引流器”引流管的前端為盲端的硅膠管，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，不切割神經(jīng)，對(duì)腦的損傷性更小。(2)能調(diào)整引流管的方向。(3)硅膠材料CT檢查時(shí)無偽影，所以能在CT導(dǎo)引下完成操作。(4)引流時(shí)能夠調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。(5)血腫引流過程中，隨血腫排除，腦組織移位，金屬硬通道不能隨之移位，對(duì)腦組織成損傷。而采用細(xì)軟硅膠管軟通道引流避免了上述缺點(diǎn)。(6)軟硅膠管盲端各個(gè)方位有側(cè)孔，工作區(qū)范圍廣，全方位、無盲區(qū)、高效能的碎吸血腫，液化血腫［3］，使血腫清除率大大提高，且僅受一微小創(chuàng)傷，避免了腦組織再創(chuàng)傷和再出血，降低顱內(nèi)感染。

穿刺點(diǎn)的選擇主要取前額定位，根據(jù)血腫形狀為前后徑長(zhǎng)的腎形特點(diǎn)而定，穿刺深度接近后壁。患者一般仰臥位，根據(jù)重力的特點(diǎn)，血腫一般可在盲端及側(cè)孔周圍，有利于快速清除血腫，如果近段仍有血腫，可以根據(jù)血腫的位置變化，向外拔出部分引流管，以利引流。前額定位因?yàn)榭杀荛_頭皮顳淺動(dòng)脈、靜脈竇、側(cè)裂血管、腦重要功能區(qū)，避免醫(yī)源性腦損傷。血腫抽吸過程中，手法必須輕柔。為了避免術(shù)中再出血，原則上是在無負(fù)壓情況下抽吸血腫，最多在注射器的1 mL空間負(fù)壓下抽吸血腫，同時(shí)每次抽吸血腫時(shí)，注射器應(yīng)接近直立位，防止血腫腔內(nèi)進(jìn)入過多的空氣。

［1］史玉泉，周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.第3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:780－805.

［2］牟朝暉，吳劍，楊明，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(5):503 －504.

［3］吳克梅，張曉琴.高血壓腦出血的治療進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(5):538 －540.

［4］馬向科，胡永峰，師蔚，等.高血壓腦出血不同術(shù)式治療療效的回顧性研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):58－60.

［5］杜建新，凌鋒，譫燕飛，等.小骨創(chuàng)開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血的療效比較［J］.中國(guó)腦血管病雜，2004，1(7):292－294.