韓紅舉
河南鄢陵縣中心醫(yī)院泌尿外科 鄢陵 461200
2007-07~2010-12我院應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)(TUVP)治療良性前列腺增生(BPH)患者150例,效果滿意,報告如下。
1.1 一般資料 本組150例,年齡58~86歲,平均70歲。病程2~20 a,平均5 a。主要癥狀:尿頻、尿急,進(jìn)行性排尿困難,夜尿次數(shù)增加。經(jīng)直腸指檢、B超檢查確診。根據(jù)國際前列腺癥狀(IPSS)評分,平均30.8分,生活質(zhì)量評分5~6分。經(jīng)B超測量前列腺重量30~100 g,平均51 g。伴上尿路和腎功能不全5例,糖尿病12例,高血壓、冠心病35例,慢性支氣管炎并肺氣腫5例,急性尿潴留21例,腦血管后遺癥5例。測定PSA均在正常范圍。對BPH伴尿潴留感染者,術(shù)前膀胱造瘺并應(yīng)用抗菌藥物,伴膀胱結(jié)石者行經(jīng)尿道氣壓彈道碎石取石術(shù)24例。
1.2 治療方法 本組采用沈陽大學(xué)內(nèi)窺鏡有限公司的F26 12°前列腺氣化電切鏡,德國GiMi攝像系統(tǒng),高頻電刀,鏟狀電極及環(huán)狀電刨。電切輸出功率150 W,氣化輸出功率220 W,電凝輸出功率80 W。灌注液為5%葡萄糖液或5%甘露醇。連續(xù)硬膜外麻醉,膀胱截石位。從尿道外口置入電切鏡外鞘及內(nèi)鏡,觀察膀胱前列腺精阜之間關(guān)系,了解尿道受壓及膀胱頸口抬高程度。采用低壓連續(xù)灌注方式,手術(shù)按以下步驟進(jìn)行:(1)用氣化鏟狀電刨從6點(diǎn)處開始,由內(nèi)向外,將前列腺分為頸部、中部及尖部三區(qū)進(jìn)行切割。依次沿順時針或逆時針方向電切增生腺體,頸部不要求切割至包膜,避免切作后的組織影響視野。再進(jìn)行前列腺中部視野切割,此區(qū)深切至近包膜處,沿此層將中葉切除,形成較寬闊空間。用鏟狀電切沿順時針及逆時針方向分別切割右側(cè)葉、左側(cè)葉及12點(diǎn)位置,按由內(nèi)向外逐步切割,可避免腺體下塌影響操作及止血。這一步主要切割壓迫尿道的前列腺組織,要求盡可能大幅度快速切割。(2)用電切環(huán)對前列腺窩尖部、精阜兩側(cè)、12點(diǎn)處、膀胱頸部進(jìn)行切割和修整。電切范圍盡量不超出精阜部位,以免損傷外括約肌,使前列窩成為一平整通道。根據(jù)術(shù)者體會,第一步關(guān)鍵在于切除梗阻部位,第二步要認(rèn)真修整前列腺尖部、腺窩創(chuàng)面及膀胱頸口處,膀胱頸口處要修平整,確保術(shù)后效果。創(chuàng)面最后止血,退鏡至精阜后,觀察前列腺窩呈圓狀或橢圓洞狀,創(chuàng)面光滑無明顯出血點(diǎn),用沖洗器沖洗干凈切除組織。留置F22三腔氣囊尿管,略加牽引。術(shù)后沖洗3~5 d,5~7 d拔除尿管。
本組手術(shù)時間40~120 min,平均51 min。出血量30~300 mL,術(shù)中均未輸出。2例術(shù)后因繼發(fā)性出血輸紅細(xì)胞懸液200~400 mL。術(shù)后一般5~7 d拔除尿管。37例患者術(shù)后排尿初期有短期尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀,23例有早期輕度血尿,均自行緩解。前尿道狹窄4例,經(jīng)擴(kuò)尿道后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后有2例2~4周遲發(fā)性出血,再次留置尿管沖洗后痊愈。術(shù)后隨方3~6個月,IPSS評分(8.5±1.5)分,生活質(zhì)量評分(2.1±0.4)分,術(shù)中未發(fā)生水中毒(TURS)及大出血,無尿失禁發(fā)生。
經(jīng)尿道手術(shù)治療BPH的原理是解決膀胱出口機(jī)械性梗阻,而前列腺重量與膀胱出口梗阻呈明顯正相關(guān)[1]。TURP是泌尿外科治療BPH的最常用的方法,被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。在安全的前提下盡可能去除腺體組織是此類手術(shù)應(yīng)遵循的原則。TURP去除組織快,但出血較多,強(qiáng)調(diào)手術(shù)時間盡可能控制在1 h之內(nèi),否則易發(fā)生TURS。多數(shù)學(xué)者[2]把TURP切除前列腺的重量限制在40 g以內(nèi)。氣化切割電極是采用特殊設(shè)計的鏟狀電刨,利用其內(nèi)緣的切割作用及凸面的氣化作用,具有雙重效應(yīng),既能快速氣化切割組織,又有顯著的凝固止血作用。術(shù)中視野清晰,水分吸收少,不易發(fā)生TURS[3]。我們的臨床體會是:前列腺尖部組織的切除和修整是手術(shù)關(guān)鍵。(1)選用鏟狀氣化切割環(huán)行增生組織大幅度快速切除[4],具有速度快,氣化和凝固止血好的作用,手術(shù)視野清晰,大大減少了沖洗液的吸收量,避免TURS發(fā)生??梢怨?jié)省手術(shù)時間。(2)氣化兩側(cè)葉時,可加快氣化速度,因兩側(cè)葉組織較厚。(3)用電切環(huán)切除修整前列腺尖部及靠近包膜部分腺體,避免穿孔及大出血。(4)氣化電切深度不強(qiáng)求每點(diǎn)都達(dá)到外科包膜。(5)控制手術(shù)時間不>120 min,制訂切除方案,有計劃、有步驟切割,避免盲目性。(6)初期開展,該手術(shù)或術(shù)中情況不允許,無需切除太多腺體組織也能保障手術(shù)后排尿通暢。(7)處理尖部時避免強(qiáng)電流電凝及切割,以免外括約肌損傷,造成永久性尿失禁。
[1]楊勇,吳士良,段繼宏,等.前列腺重量與膀胱出口梗阻相關(guān)性的研究[J].中華泌尿外科雜志,1999,20:44 -46.
[2]甘為民,萬恒麟,石濤,等.經(jīng)尿道前列腺電切和氣化術(shù)治療前列腺增生癥412例報告[M].臨床泌尿外科雜志,2000,15:148 -149.
[3]彭軾平.吳階平泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:947-948.
[4]楊忠新,譚毅,孫祥生,等.用鏟狀電報經(jīng)尿道氣化切割治療前列腺增生癥療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,1999,14:8 -10.