陳森林

醫(yī)院船外科治療的一些思考

陳森林

醫(yī)院船;損傷控制手術(shù);快速康復(fù)外科

當(dāng)今外科治療的最佳模式——精確治療成為追求目標(biāo)。精確治療則必須符合科學(xué)救治且創(chuàng)傷最小。醫(yī)院船作為醫(yī)療活動(dòng)的一種新型載體,是海上醫(yī)療保障的主平臺(tái),在現(xiàn)代海戰(zhàn)與突發(fā)災(zāi)害救治中的作用正日益受到重視。醫(yī)院船擔(dān)負(fù)著平戰(zhàn)結(jié)合救治任務(wù),包括戰(zhàn)時(shí)救治、非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的救治以及平時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。如何更好地發(fā)揮外科治療在醫(yī)院船的作用值得思考與探索。

在戰(zhàn)時(shí),由于各種創(chuàng)傷批量傷員的形成,因此必須樹(shù)立以手術(shù)為中心的批量傷員救治理念,但在外科治療環(huán)節(jié),科學(xué)救治必須遵循損傷控制 (damage control surgery,DCS)的外科理論。

DCS一詞最早源于美國(guó)海軍,是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則[1]。例如,早期肝損傷的處理用紗布填塞止血,這就是損傷控制的雛形。在嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷救治時(shí)開(kāi)始主動(dòng)實(shí)施分期手術(shù),即早期的簡(jiǎn)單控制手術(shù),隨后的 ICU復(fù)蘇和有計(jì)劃的再次確定性手術(shù)[2],DCS的合理應(yīng)用有效降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的死亡率。具體內(nèi)容包括：第一階段的立即手術(shù),用最簡(jiǎn)單的方法控制出血和污染;第二階段的重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇,包括糾正低溫,凝血障礙和酸中毒及呼吸支持;第三階段的當(dāng)傷員條件允許時(shí)實(shí)施確定性手術(shù)。在處理復(fù)雜、嚴(yán)重傷情時(shí),DCS這一概念有其特殊的重要性,其目的在于控制出血,減輕污染。出血和污染是創(chuàng)傷造成嚴(yán)重后果的始動(dòng)因素,避免加重?fù)p害,迅速控制嚴(yán)重傷員的傷情,利于抗休克復(fù)蘇,避免過(guò)多操作和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,以免增加損傷,加重休克,從而減輕第二次損傷。嚴(yán)重?fù)p傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào),有凝血障礙、低溫、高分解代謝以及酸血癥等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,不利于組織愈合。損傷 (鈍傷、火器傷)部位的組織在傷后短期內(nèi)損害病變?cè)诶^續(xù)發(fā)展中,影響修復(fù)和愈合。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ),傷員整體情況穩(wěn)定后將有利于確定性手術(shù)的實(shí)施,可能降低死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率,便于及早后送,改變了以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略。損傷控制性手術(shù)理念在創(chuàng)傷處理中得到廣泛的應(yīng)用并取得滿意效果,目前更多地應(yīng)用于日常較嚴(yán)重的創(chuàng)傷救治中。所以,可以說(shuō) DCS理論的形成與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)飛躍。因此,建立模擬傷員模型,主動(dòng)地將外科治療DCS理論貫穿到醫(yī)院船救治訓(xùn)練中值得重視與進(jìn)一步研究。

[1] 王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)：32-35.

[2] 孫備,李德輝,姜洪池.實(shí)施損傷控制性手術(shù)的理論基礎(chǔ)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1)：33-35.

[3] 尹大龍,劉連新,張樹(shù)庚,等.快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用及其前景[J].中華外科雜志,2008,46(5)：323-325.

[4] 姜洪池,孫備,王剛.快速康復(fù)外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志,2007,45(9)：577-579.

R821.89

B

1009-0754(2011)04-0222-02

200081 上海,解放軍第四一一醫(yī)院

在平時(shí)的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)推崇快速康復(fù)外科 (fast-track surgery,FTS)理念?？焖倏祻?fù)外科是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施,其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害,主要包括快速通道麻醉 (fast-track anesthesia,FTA)、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理 (如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理),優(yōu)化的麻醉方法和微創(chuàng)的手術(shù)方式都能極大地減輕對(duì)患者的打擊和其應(yīng)激反應(yīng),改善預(yù)后。降低應(yīng)激反應(yīng)的最佳方法是微創(chuàng)外科技術(shù),它體現(xiàn)了以最小的創(chuàng)傷、精準(zhǔn)的操作及防護(hù)對(duì)機(jī)體正常解剖生理狀態(tài)干擾損傷最小的理念。近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展,微創(chuàng)理念越來(lái)越深入人心。無(wú)論外科哪個(gè)領(lǐng)域,發(fā)展到何時(shí),實(shí)施何種手術(shù),微創(chuàng)觀念都應(yīng)予以重視和貫徹。腹腔鏡技術(shù)只是微創(chuàng)外科技術(shù)的代表,而綜合無(wú)血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應(yīng)用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念的認(rèn)真實(shí)踐也對(duì)縮短術(shù)后住院時(shí)間,加快康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[3]。以腔鏡為手段的外科治療在迅速地發(fā)展,幾乎在外科各專業(yè)領(lǐng)域都可見(jiàn)其身影。腹腔鏡下的普外、肝膽、婦科手術(shù),泌尿外科腔鏡下的腔道手術(shù),血管外科的腔內(nèi)隔絕手術(shù),骨關(guān)節(jié)鏡、椎間盤(pán)鏡、胸腔鏡等應(yīng)用以及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下拓展的治療措施 (消化道息肉、腺瘤、早期癌的切除、EMR、ENBD等),還有顱腦外科立體定向下引流、區(qū)域毀損,超聲、CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療等等均屬于 FTS范疇,而且這一范疇的內(nèi)涵還在不斷地?cái)U(kuò)展,只要患者圍手術(shù)期處理的遠(yuǎn)、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法,任何促進(jìn)患者快速康復(fù)的措施都應(yīng)歸屬于 FTS的范疇之內(nèi)[4],這種外科治療手段具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的特點(diǎn),且治療精準(zhǔn),代表著當(dāng)今外科治療發(fā)展的一個(gè)重要方向。在 FTS的臨床實(shí)踐過(guò)程中,始終遵循“3無(wú)”(無(wú)菌、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng))原則,始終貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術(shù),讓患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥反應(yīng)、最理想的手術(shù)效果、最小的創(chuàng)痛和最短的住院時(shí)間,更好地促進(jìn)患者早日康復(fù)[4]。將患者的創(chuàng)傷最小化,效益最大化是我們不懈的追求,在對(duì)傳統(tǒng)的模式進(jìn)行變革的情況下,FTS的提出更具有現(xiàn)實(shí)意義。隨著 FTS的內(nèi)容不斷完善,其原則和方法已經(jīng)且會(huì)進(jìn)一步應(yīng)用于外科治療的各個(gè)領(lǐng)域,FTS的發(fā)展也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然,尤其符合醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)的自身特點(diǎn)和要求。因此,在平時(shí)的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)努力嘗試FTS的治療手段,且不斷總結(jié)完善。

2011-02-28)

(本文編輯：彭潤(rùn)松)