黃 忠

(咸寧學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科，湖北 咸寧 437100)

脾切除術(shù)是處理脾外傷和脾臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其術(shù)后持續(xù)發(fā)熱在臨床上多見，且原因較為復(fù)雜，及時(shí)的診斷并有效的處置十分重要?，F(xiàn)總結(jié)我院2005年6月至2010年6月脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱超過7d以上者26例的臨床資料，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男20例，女6例;8～14歲3例，15～40歲18例，41～65歲5例，平均年齡37.5歲。外傷性脾破裂11例，其中復(fù)合傷2例。病理性脾13例，其中脾亢門脈高壓9例，脾膿腫2例，脾囊腫1例，血吸蟲病1例。胃底賁門癌清掃性脾切除術(shù)2例。體溫 ＞38.5℃有8例，均為弛張熱;體溫＜38.5℃有18例，均為不規(guī)則性熱。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間最短 7d，最長 27d，平均 16.5d。

1.2 治療方法

對于術(shù)后發(fā)熱者給予血培養(yǎng)，同時(shí)積極進(jìn)行原發(fā)灶處理，如膈下感染置引流管保持充分通暢，引流液培養(yǎng)加藥敏，針對性應(yīng)用抗生素。切口感染給予及時(shí)敞開引流，腸間膿腫進(jìn)腹切開引流，胸腔積液經(jīng)胸腔穿刺抽出胸水。栓塞性靜脈炎早期應(yīng)用水楊酸制劑或低分子右旋糖酐。加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組3例中途出院失訪，其余均經(jīng)對癥治療痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)熱原因分析

抵抗力降低:脾為重要的免疫器官，脾切除術(shù)后人體失去了對顆?？乖哂羞^濾清除作用的重要器官，可使IgM恒定地降低。所以脾切除后機(jī)體可發(fā)生明顯的免疫功能繼發(fā)性缺陷，抗感染能力下降，極易導(dǎo)致化膿性感染，繼而發(fā)熱。還有門脈高壓肝硬化肝功能受損，肝臟免疫功能進(jìn)一步減退從而使機(jī)體致熱源處理下降，機(jī)體容易引起發(fā)熱。此外低蛋白血癥、貧血、腹水及腸道細(xì)菌移位、手術(shù)創(chuàng)傷等使機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致感染。

感染:本組26例中感染24例(92.3%)，其中脾切除后感染以膈下感染最常見，其次是切口感染及其他部位感染。脾窩內(nèi)粘連面的滲出和血腫的形成，處理脾蒂時(shí)胰尾受損，使胰液滲出腐蝕腹內(nèi)組織，大量縫扎導(dǎo)致存留及組織壞死增加，病理性脾原發(fā)感染及引流不暢均是導(dǎo)致術(shù)后膈下感染和膈下膿腫形成的主要原因。外傷性脾破裂腹腔內(nèi)殘血清洗不凈可導(dǎo)致腸間膿腫的發(fā)生，故脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱首先考慮腹內(nèi)感染，脾切除術(shù)后抗感染能力下降，術(shù)后切口感染的發(fā)生率較非切脾手術(shù)病人高2倍以上。本組中切口感染7例，占感染例數(shù)的29.2%。胸腔積液主要為術(shù)中左膈受到機(jī)械性刺激和術(shù)后膈下膿腫引起的胸腔反應(yīng)性炎性滲出液。故我們認(rèn)為脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱主要原因是感染。

栓塞性靜脈炎:脾切除術(shù)后，脾靜脈成一長盲管，同時(shí)減少了門靜脈的血液來源，造成血流緩慢，為血栓形成提供了條件，脾切除術(shù)后血小板急驟上升，血液處于高凝狀態(tài)，使脾靜脈盲端形成血栓以致發(fā)生栓塞性靜脈炎，而出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。

3.2 脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱的處理

合理應(yīng)用抗生素:凡為持續(xù)發(fā)熱感染患者，及時(shí)作血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，針對敏感細(xì)菌應(yīng)用有效抗生素。清除原發(fā)灶:包括膈下膿腫、腸間膿腫切開引流，大量胸腔積液經(jīng)胸腔穿刺抽出胸水，切口感染敞開引流等。栓塞性靜脈炎:早期應(yīng)用水楊酸制劑或低分子右旋糖酐，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用肝素治療，還可加用雙嘧達(dá)莫等藥物。

3.3 脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱的預(yù)防

手術(shù)技術(shù)過關(guān)，特別在切口選擇，分離粘連，分束結(jié)扎處理脾蒂，避免損傷胰尾，手術(shù)野的徹底止血方面。圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗生素，可減少手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，主要目的不僅是預(yù)防由于手術(shù)帶來的感染，還能預(yù)防全身感染或非外科性感染。凡脾切除術(shù)后均應(yīng)行持續(xù)負(fù)壓引流，因?yàn)槔秘?fù)壓可吸出脾窩積血和積液，如腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)我們建議如術(shù)中腹腔內(nèi)殘血清洗不凈或脾蒂處理不滿意可于下腹部置一引流管，以預(yù)防胰液腐蝕腹內(nèi)組織和腸間膿腫的形成。如脾切除術(shù)后血小板持續(xù)在(800～1000)×1012時(shí)可給予肝素等抗凝劑，以防止靜脈血栓形成。如果血栓或栓塞形成則應(yīng)積極采取抗凝、解聚、溶栓等綜合治療措施。

總之，脾切除術(shù)應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的處理，包括手術(shù)技巧過關(guān)、合理應(yīng)用抗生素、術(shù)后充分引流、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板的變化等，以預(yù)防脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱。