王會芳，朱四民

(1.咸寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科)

急性有機磷殺蟲藥中毒(acute organophosphorous insecticides poisoning)在我國是急診中常見的危重癥，若搶救不及時，可導致患者死亡，特別對于急性重度中毒患者［1］。早期洗胃和氣管插管是搶救此類患者的重要措施。普通洗胃可導致誤吸，或在洗胃過程中突發(fā)呼吸心跳停止而不得不終止洗胃進行心肺復蘇，均降低了搶救的成功率;而氣管插管后洗胃可有效防治誤吸和利于心肺復蘇搶救。我院對46例急性重度有機磷殺蟲藥中毒患者采取氣管插管后洗胃，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年6月～2010年5月，我院急診搶救46例急性重度有機磷殺蟲藥中毒患者，男17例，女29例，年齡17～83歲，平均38.5歲，均符合急性重度有機磷殺蟲藥中毒診斷標準［2］。全部為口服中毒，其中敵敵畏18例，甲胺磷11例，氧化樂果8例，敵百蟲6例，對硫磷3例，服毒量50～300ml，服毒至就診時間20min～3h，本組患者均表現(xiàn)為神志不清或昏迷、大汗淋漓、瞳孔極度縮小、肺水腫、腦水腫等，全血膽堿酯酶活性在30%以下，其中合并呼吸衰竭34例，入院時呼吸心跳停止5例。

1.2 方法

1.2.1 氣管插管

病人進入搶救室后，立即建立靜脈通道，清除口鼻分泌物，開放氣道，去枕平臥，吸入純氧幾分鐘，經(jīng)口明視氣管插管，證實插管成功后，固定導管和牙墊，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入適量氣體，視病情導管給氧或外接呼吸機輔助通氣。

1.2.2 洗胃

待患者病情稍穩(wěn)定、人工氣道建立后，即胃管前段涂液態(tài)石蠟油，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送人胃內(nèi)，用注射器向胃管內(nèi)注入少量氣體，在上腹部聞及氣過水聲或吸出胃內(nèi)容物，證實胃管在胃內(nèi)，連接全自動洗胃機，接通電源后按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動鍵”，機器開始對胃進行自動沖洗，直至吸出液為清亮無味為止。留置胃管，酌情反復洗胃。

1.2.3 其他治療

給予足量碘解磷定和阿托品。心跳、呼吸停止者入院即緊急行心肺復蘇術(shù)。對癥治療維持正常心、肺、腦功能。肺水腫用阿托品，休克用血管活性藥物，腦水腫應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素，按心律失常類型及時應(yīng)用抗心律失常藥物。維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，合并感染應(yīng)用抗生素等。

2 結(jié)果

本組46例患者均經(jīng)氣管插管后順利洗胃，無誤吸，38例治愈，5例死亡，家屬放棄3例。治愈病例中有6例入院時為口唇紫紺、間停呼吸，1～5min后呼吸心跳停止，經(jīng)急診搶救，生命體征穩(wěn)定后收病房，治愈出院。死亡病例均為服毒量在150～300ml，在院前呼吸心跳停止已10～20min，來院給予綜合搶救措施無效死亡。放棄3例為年齡大，無自主呼吸，循環(huán)不穩(wěn)定，搶救1～3d后家屬放棄。

3 討論

洗胃是搶救中毒患者的一項重要措施，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。急性重度有機磷殺蟲藥中毒患者多有不同程度昏迷、口鼻大量分泌物、嘔吐、肺水腫及呼吸衰竭。因此普通洗胃患者無法配合，胃管置入不順利，有可能胃管在口腔內(nèi)折返或誤入氣管，即使置入順利，也可因患者神志不清，頻繁嘔吐，易導致吸入性肺炎和窒息。臨床常見在洗胃過程中突發(fā)呼吸心跳停止，而不得不終止洗胃進行心肺復蘇。所有這些均延長了洗胃時間，影響了毒物的清除，患者中毒進一步加重，降低了搶救的成功率。

呼吸衰竭是有機磷殺蟲藥中毒死亡的首要因素［3］;一旦呼吸衰竭，將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。此時患者不但面臨死亡，而且給予體內(nèi)的抗毒藥也不能達到藥物作用的受體或部位，藥物不易湊效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒病人的首要措施，也是抗毒藥發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。本組在早期置入胃管前先置入帶氣囊的氣管導管，一方面便于保持呼吸道通暢，有效清除呼吸道分泌物，視病情導管給氧或外接呼吸機輔助通氣，及時糾正缺氧，改善通氣。另一方面氣囊封閉了呼吸道與食道相通，避免了吸入性肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。即使在患者呼吸心跳驟停時，也可在心肺復蘇的同時不間斷洗胃，能明顯縮短洗胃時間，減少毒物的吸收，提高了患者搶救成功率。

有機磷殺蟲藥為脂溶性，口服后殘留在胃內(nèi)，被胃粘膜上皮細胞吸收并儲存，被吸收的殺蟲藥可在胃腸道發(fā)生再分泌，因此為防止“二次中毒”，洗胃結(jié)束后應(yīng)留置胃管進行反復洗胃，3d后不再洗。

綜上所述，早期氣管插管后徹底洗胃，是提高急性重度有機磷殺蟲藥中毒搶救成功率的關(guān)鍵。氣管插管后洗胃有效的防止了誤吸和窒息等并發(fā)癥。需要注意的是，在氣管插管后洗胃的同時，必須盡早、足量、重復、聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復能劑和阿托品［4］。

［1］張武軍，邵貴軍.急性重度有機磷農(nóng)藥中毒28例救治體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(24):38

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:926

［3］張文無.急診內(nèi)科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:629

［4］沈洪，于學忠.急診醫(yī)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:75