許賢林，何小舟，范 敏，徐仁芳，巢志復(fù)，夏 煒

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常州 213003)

2006年3月至2011年3月我院共行親屬活體供腎移植21例，為進(jìn)一步探索親屬腎移植圍手術(shù)期的臨床特點(diǎn)，本文就活體腎臟移植供受者外科手術(shù)的經(jīng)驗作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

供者資料:21例親屬供者中男15例、女6例，年齡29～62歲，平均46歲。20例采用開放手術(shù)取腎，1例采用腹腔鏡取腎手術(shù)，捐左側(cè)腎20例，右側(cè)腎1例。受者資料:男17例，女4例，平均年齡34歲，原發(fā)病包括慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等。接受父母供腎18例，同胞兄弟姐妹間供腎2例，妻子供腎給丈夫1例。兩者血型相符，HLA配型3個以上位點(diǎn)相符，淋巴細(xì)胞毒試驗小于5%，均通過醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 供受者術(shù)前評估

供體行術(shù)前常規(guī)檢查，例如血尿常規(guī)，肝功能，血生化，甲、乙、丙型肝炎，艾滋病，梅毒病毒學(xué)相關(guān)檢測，心電圖，胸片及腹部B超等，特別需要行同位素腎小球濾過率及腎小管功能和螺旋CT腎血管三維重建，以明確供腎的選擇。受者檢查同尸體腎移植。

1.3 方法

供者切取左腎20例，切取右腎者1例。20例采用開放切腎，采用微創(chuàng)腹腔鏡切腎1例。腹腔鏡與開放手術(shù)的冷熱缺血時間相似，手術(shù)中氣腹壓力保持10～15mmHg，手術(shù)中無低血壓，術(shù)后出現(xiàn)了移植腎腎小管壞死。開放手術(shù)取腎者，經(jīng)腰11肋切口。切取左腎者，血管斷端多常規(guī)結(jié)扎加縫扎，緊靠腔靜脈切斷腎靜脈，腔靜脈切口處需縫合。切除供腎前靜推速尿20mg和肌苷1g，加速補(bǔ)充液體使供腎保持良好血流供應(yīng)狀態(tài)。盡可能靠近盆腔處切斷輸尿管，盡量保護(hù)輸尿管與腎臟交叉三角區(qū)的系膜血管。在保證供者安全的前提下，動脈盡可能靠近腹主動脈切斷。供腎切除后立即用HC-A液常規(guī)灌注并保存等待移植。供腎熱缺血時間 1.0～3.9min，冷缺血時間 30～50min。19例移植腎植入受者右髂窩，2例移植腎植入受者左髂窩，全部21例移植腎靜脈均與髂外靜脈吻合，腎動脈與髂內(nèi)動脈行端端吻合6例，腎動脈和髂外動脈行端側(cè)吻合15例。手術(shù)后供者常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏，血氧飽和度、尿量、腎窩引流管引流量，觀察切口情況及胸腹部體征;術(shù)后第2d復(fù)查血常規(guī)、血生化等，手術(shù)后遠(yuǎn)期定期復(fù)查腎功能等。受者術(shù)后注意監(jiān)測和觀察血壓、呼吸、脈搏，血氧飽和度、24h進(jìn)出量、移植腎局部及傷口引流;術(shù)后每天行血尿常規(guī)、肝功能、血生化檢查，有病情變化時行移植腎區(qū)彩色多普勒超聲血流檢查;免疫抑制劑常規(guī)霉酚酸酯+FK-506+醋酸潑尼松或環(huán)孢素+霉酚酸酯+醋酸潑尼松A三聯(lián)用藥，根據(jù)患者的腎功能恢復(fù)情況，藥物調(diào)整用量;如果急性排斥反應(yīng)，行ATG沖擊治療;如果移植后腎功能延遲恢復(fù)，每天進(jìn)量控制在500ml以內(nèi)，肌酐升高明顯者給予血液透析。

2 結(jié)果

2.1 供者生存情況

21例均無并發(fā)癥發(fā)生，供者按常規(guī)腎切除術(shù)后治療，術(shù)后 24h尿量1500～2500ml，術(shù)后 3、7、14d復(fù)查腎功能均在正常范圍，均于14d內(nèi)出院，出院前B超術(shù)側(cè)腎窩無積液。1例術(shù)后第3d血肌酐短暫升至最高160μmol/L，未作特殊處理，1周后血肌酐恢復(fù)正常。術(shù)后1周血清肌酐Scr(95±30)μmol/L，尿常規(guī)無異常。隨訪1～69個月，無高血壓，肝功能、腎功能、尿常規(guī)檢查無異常，未對家庭生活和日常工作造成影響。

2.2 移植效果

受者手術(shù)時間80～135min，平均(101±12)min。受者開放血流后移植腎臟1～9s開始泌尿，平均4.9s。術(shù)后1周平均 Scr(135±26)μmol/L，無血管輸尿管外科并發(fā)癥，移植腎彩超提示腎血流阻力指數(shù)正常。術(shù)后1例發(fā)生DGF，經(jīng)血液透析過渡術(shù)后3周恢復(fù)尿量至2500ml/d以上，3周后腎功能恢復(fù)正常;妻子供腎給丈夫1例術(shù)后3d發(fā)生急性排斥，經(jīng)ATG沖擊治療5d后逆轉(zhuǎn)。21例移植腎有功能存活超過1年，1年人帶腎存活率為100%。隨訪1～13月供者腎功能正常。

3 討論

近年來我國慢性腎功能不全(尿毒癥期)患者逐年增多，因各種原因尸腎來源很少，造成腎源非常緊張，親屬活體腎移植在一定程度上緩解了這一矛盾［1］?；铙w親屬腎移植在很多國家開展，在美國活體供腎的比例已超過尸體供腎［2］。我國衛(wèi)生部規(guī)定親屬活體供腎供者與受者需要有三代以內(nèi)血緣關(guān)系的親屬或配偶。相對于傳統(tǒng)的尸體腎移植，親屬活體腎移植有很多優(yōu)點(diǎn):①可擇期手術(shù);②活體供腎熱、冷缺血時間比尸腎移植短，手術(shù)前供者有較好的生理狀況;③術(shù)前可有準(zhǔn)備對受者進(jìn)行性免疫耐受的誘導(dǎo);④腎功能恢復(fù)好，免疫抑制劑用量較尸腎移植后的用量少，治療的費(fèi)用亦減少［3，4］。

為保證供腎者的損失降低到最低程度，需要對供者進(jìn)行全面的評估。除了對供者的一般狀況和精神心理狀態(tài)及手術(shù)前常規(guī)檢查外，特別需要行同位素腎小球濾過率及腎小管功能和螺旋CT腎血管三維重建。因為我國的現(xiàn)實情況，供體大多為受者的父母，而人的血肌酐隨著年齡增加而增加，40歲以后，每10年內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearancerate，Ccr)減少 0.167ml/s，雖然對活體供者Ccr的下限沒有統(tǒng)一規(guī)定，但一般認(rèn)為不應(yīng)低于 1.336ml/s［5］。因為血肌酐不完全反映腎小球的濾過功能，血肌酐的變化也滯后于Ccr和腎小球濾過率(GFR)，對早期的腎功能變化意義不大。因此，對供者應(yīng)常規(guī)檢查Ccr和同位素腎小球濾過率及腎小管功能，根據(jù)歐洲活體腎移植指南，供者GFR應(yīng)大于76ml/min，我們規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為GFR＞78ml/min，且兩側(cè)腎功能相近。至于選擇哪側(cè)腎臟作為供腎，在保證腎小球濾過率高的腎留給供者的前提下，還需要進(jìn)行影像學(xué)檢查了解供者供腎血管情況。解剖學(xué)研究提示有接近25%的正常人一側(cè)腎臟有2支以上腎動脈，約7%的兩側(cè)腎臟有2支以上腎動脈。目前臨床上常規(guī)用螺旋CT三維血管重建了解供腎動脈有無分支。有研究認(rèn)為螺旋CT三維血管重建提示有腎動脈2支以上者，95.2%與術(shù)中情況一致。我中心手術(shù)21例，螺旋CT三維血管重建提示有2例發(fā)現(xiàn)腎動脈分支，術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全一致。在雙側(cè)腎小球濾過率無明顯不同時，一般取為單支動脈血管側(cè)。因左腎靜脈比右腎靜脈長，更易于暴露和游離，并且可以不斷性腺靜脈;右腎靜脈較短，取腎時為保證靜脈足夠長度通常要切除部分下腔靜脈，可能導(dǎo)致下腔靜脈狹窄，因此，我們一般根據(jù)雙腎GFR，及螺旋CT提示的腎動脈分支情況，一般首選供者的左腎。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)在左腎腎動脈分支較多，GFR明顯高于右腎，取左腎風(fēng)險大，才選擇右腎。

各種取腎方法，各具優(yōu)缺點(diǎn)。開放手術(shù)具有技術(shù)成熟，安全性高，可靠性高，手術(shù)保證熱缺血時間較短，對腎功能影響小。因尿毒癥患者長期血液透析，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對大部分家庭有價格優(yōu)勢，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。腹腔鏡取腎有微創(chuàng)優(yōu)勢，對有的家庭經(jīng)濟(jì)上不能接受，但是，因為氣腹可能影響供腎血流動力學(xué)，早期移植腎功能可能恢復(fù)慢。Kocak等［6］比較了開放手術(shù)與腹腔鏡切腎，手術(shù)后2種取腎方法的腎功能恢復(fù)及移植腎存活率比較無明顯差異。無論何種取腎手術(shù)方法，我們認(rèn)為各中心應(yīng)根據(jù)各自的手術(shù)熟練程度，選擇最適合術(shù)者的手術(shù)方法，盡量縮短手術(shù)時間，保證熱缺血時間較短，避免手術(shù)后的并發(fā)癥，保障供者的安全。本組21例親屬活體腎移植，20例采用開放手術(shù)取腎，未發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)。取腎采用腹腔鏡手術(shù)1例，手術(shù)時間及冷熱缺血時間兩者相似，手術(shù)中氣腹壓力保持10～15mmHg，手術(shù)中無低血壓，但是術(shù)后還是出現(xiàn)了移植腎腎小管壞死。究其原因可能手術(shù)時間偏長，但因本組樣本數(shù)過少，還有待進(jìn)一步研究。本組21例活體親屬供腎移植中1例發(fā)生DGF行血透后治愈;1例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)成功，未有死亡病例。從移植效果來看1年帶腎人存活率達(dá)到100%，DGF發(fā)生率4.7%，急性排斥發(fā)生率5.2%。由于親屬活體腎移植術(shù)前準(zhǔn)備好、供受者配型好、缺血時間短、灌注充分，使移植腎急性排異反應(yīng)、腎小管壞死等發(fā)生較少，移植腎存活率高。

總之，親屬活體腎移植是腎移植發(fā)展的一個重要方向，可以解決腎源短缺，并且可以提高移植腎受者短期、長期存活率。但是，親屬活體腎移植與普通尸腎移植不同，對于移植醫(yī)生技術(shù)要求較高。

［1］陳忠華.提倡親屬活體腎移植力推“家庭內(nèi)自救”方案［J］.中華器官移植雜志，2006，27(5):260

［2］Tuttle Newhall JE，Krishnan SM，Levy MF，et al.Organ donation and utilization in the United States:1998-2007［J］.Am J Transplant，2009，9(4):879

［3］Delmonico FL，Dew MA.Living donor kidney transplantation in a global environment［J］.Kidney Int，2007，71(7):608

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［5］Cacho DT，Piqu AA，Cusi LI，et al Living donor renal transplantation:prognostic factors on graft surviva l［J］.Transplant Proc，2005，37(9):3679

［6］Kocak B，Koffron A，Salvalaggio P.Laparoscopic donor nephrectomy 1997-2003:donor and recipient outcomes in more than 500 cases at a single institution［J］.Surgery，2004，136(4):881