張 劍＜(赤壁市蒲紡醫(yī)院骨科，湖北 赤壁 437300)

2001年1月至2010年8月間，我院采用3種手術(shù)方式(微型螺釘、張力帶以及克氏針別扣)治療手指關(guān)節(jié)骨折29例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例患者共有37處指骨骨折。其中男23例，女6例，年齡18～60歲，開放性骨折9例13處，閉合性骨折20例24處。37處骨折中拇指7處，示指4處，中指6處，環(huán)指13處，小指7處。近節(jié)指骨基底部骨折11處，中節(jié)指間關(guān)節(jié)26處。關(guān)節(jié)面受損面積為15%～75%。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉或指根阻滯麻醉。開放性損傷徹底清創(chuàng)，根據(jù)傷口適度擴(kuò)創(chuàng)切開。閉合性損傷根據(jù)骨折方位類型，采用關(guān)節(jié)掌側(cè)、側(cè)方或背側(cè)“S”形切口。清除骨折端血腫、肉芽組織，注意對關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)周圍韌帶的保護(hù)，不能損傷韌帶在指根周圍的附著點(diǎn)。較大的側(cè)方骨塊可選用直徑1.5mm左右的螺釘進(jìn)行固定。小的骨折可選用克氏針加鋼絲進(jìn)行張力帶內(nèi)固定。指背撕脫骨折采用克氏針夾扣法固定，將克氏針折彎剪斷后旋轉(zhuǎn)180°，利用克氏針彈性力固定骨折片。

1.3 效果評測

根據(jù)臨床體征和X光片來進(jìn)行評測。良好:術(shù)后術(shù)區(qū)無疼痛，關(guān)節(jié)活動無不適，X光片顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平滑;一般:輕微疼痛對工作生活影響不大，X光片顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面錯位＜1mm;差:疼痛，影響工作生活，骨折不愈合或延遲愈合，指間關(guān)節(jié)半脫位。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后隨訪，隨訪時間2個月至5年。術(shù)后無切口感染以及皮膚壞死。根據(jù)臨床體征評測，良好30處，一般7處。根據(jù)X光片評測，良好28處，一般7處(為陳舊性骨折)，差2處(為開放性骨折伴骨質(zhì)缺損)。

近節(jié)指間關(guān)節(jié)11處，拇指近節(jié)基底撕脫骨折5處以及其他手指基底部骨折6處用克氏針鋼絲行張力帶固定。臨床體征測評，良好8處，一般3處;X光片顯示10處骨折均愈合，1處骨折延遲愈合(開放性骨缺損)。

中節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折26處，其中張力帶固定8處，螺釘固定12處，克氏針別扣固定6處。臨床體征評測，良好22處，一般4處;X光片顯示11處骨折愈合良好，1處骨折延遲愈合(開放性骨缺損)。

采用張力帶固定術(shù)后關(guān)節(jié)活動度為75°～110°，克氏針夾扣固定術(shù)后關(guān)節(jié)活動度為87°～110°，螺釘固定術(shù)后關(guān)節(jié)活動度為85°～105°。

3 討論

我們認(rèn)為手部關(guān)節(jié)骨折的治療原則是恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，及早的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)的僵硬攣縮。目前治療此骨折的方法很多，我們在這里選取了上述3種方式對此骨折的治療效果進(jìn)行分析，比較其優(yōu)點(diǎn)及不足之處。

克氏針夾扣法固定:趙少平等［1］曾應(yīng)用克氏針夾扣法固定槌狀指骨折，療效甚佳。本組患者使用此法固定較小的指間關(guān)節(jié)掌、背側(cè)骨折，利用克氏針的韌性使骨折面少許的加壓固定?？耸厢槍﹃P(guān)節(jié)影響小，有利于關(guān)節(jié)的功能鍛煉，但是固定不夠牢靠，往往需要骨折穩(wěn)定初步愈合以后才可以開始活動。

張力帶固定:指骨的撕脫發(fā)生在指骨的張力側(cè)，使用此法固定，符合內(nèi)固定的張力帶原則。本組患者中，有12處指骨的側(cè)方單髁骨折使用到此法。張力帶可以提供骨折端的加壓，使關(guān)節(jié)固定更加穩(wěn)定。鋼絲穿過骨折塊基底部，對骨折塊的血運(yùn)影響較小，適合側(cè)方指骨骨折的固定。而指骨掌、背側(cè)骨折片小，操作困難，且指背皮膚較薄，張力帶鋼絲用于指骨背側(cè)骨折時相對容易導(dǎo)致皮膚壞死感染。

螺釘內(nèi)固定:Green等［2］報告，當(dāng)骨折塊大小可以接受螺釘固定時，此法對固定指間關(guān)節(jié)撕脫骨折是牢靠的。其優(yōu)點(diǎn)在于，可以持續(xù)加壓骨折斷端，不容易移位，可靠的內(nèi)固定可以早期開始功能鍛煉。但是對骨折的要求較高，骨折塊大小要足夠，不能粉碎，而且骨塊在擰入螺釘時有碎裂的危險;螺釘可能進(jìn)入或干擾關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)退行性改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、伸屈活動受限，Hamilton等［3］報告表明，微型螺釘在固定中節(jié)指骨掌側(cè)骨塊時掌板攣縮是最多的并發(fā)癥，平均減少伸指活動范圍約14°。

手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為復(fù)雜，治療有很多困難。嚴(yán)格的無創(chuàng)操作，減少關(guān)節(jié)干擾和骨折血運(yùn)破壞;精確的骨折復(fù)位以及合適牢靠的內(nèi)固定對減少并發(fā)癥，保持最大關(guān)節(jié)活動至關(guān)重要。通過本組關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療結(jié)果表明:①指骨基底和指骨遠(yuǎn)端側(cè)方骨折適合張力帶和克氏針夾扣法固定，較大的骨折塊可以應(yīng)用微型螺釘固定;②近側(cè)指間關(guān)節(jié)部位較小骨折更適合克氏針夾扣法固定，骨折塊較大時可用微型螺絲釘固定;③對嚴(yán)重、粉碎性骨折，伴有骨缺損需要軟骨移植治療者，術(shù)后可取得較好的療效。

［1］趙少平，蔣文平，王立新，等.骨軟骨移植治療指間關(guān)節(jié)缺損［J］.中華手外科雜志，2004，20:198

［2］Green A，Smith J，Redding M，et al.Acute open reduction and rigid internal fixation of proximal interphalangeal joint fracture dislocation［J］.J Hand Surg(Am)，1992，17:512

［3］Hamilton SC，Stem PJ，F(xiàn)assler PR，et al.Mini-screw fiixation for the tretment of proximal interphalangeal joint dorsal fracturedislocation［J］.J Hand Surg(Am)，2006，31:1349