萬(wàn)陶軍，黃 蕤，王 海，鎮(zhèn)櫻樹(shù)，石 鵬

(咸寧市第一人民醫(yī)院外科，湖北 咸寧 437000)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石已由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主。我們2008年10月至2010年12月采用腹腔鏡對(duì)輸尿管上段結(jié)石28例進(jìn)行切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男21例，女7例，年齡23～68歲，平均43.5歲;左側(cè)13例，右側(cè)12例;結(jié)石直徑8～27mm，平均16mm;病程2個(gè)月至1年22例，2～10年6例。28例均經(jīng)B超、KUB加IVP或CT證實(shí)存在輸尿管陽(yáng)性結(jié)石，均伴近端輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水，10例術(shù)前有1～2次ESWL史，其余18例為初次手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)日清晨復(fù)查KUB，留置尿管、胃管。氣管插管全麻。健側(cè)臥位，腰部墊高并抬高腰橋。在腋后線12肋下(A點(diǎn))做一2cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，用止血鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊擴(kuò)張器，充氣300～400ml，維持2～3min。示指自該切口伸入，在手指引導(dǎo)下在腋中線骼前上棘上2cm(B點(diǎn))、腋前線肋緣下(C點(diǎn))穿刺，分別置入10mm及5mm Trocar，雙10號(hào)絲線縫入A點(diǎn)內(nèi)腰背肌肉，置入10mm Trocar，打結(jié)固定至密閉切口。經(jīng)B點(diǎn)放入30°監(jiān)視鏡，充入 CO2，氣壓設(shè)置為 15mmHg(1mmHg=0.1333kPa);A、C點(diǎn)分別置入相應(yīng)的操作器械。尋找輸尿管并游離至結(jié)石段，可用無(wú)損傷鉗試夾輸尿管判斷結(jié)石部位，必要時(shí)用介入超聲幫助定位。用電鉤切開(kāi)輸尿管，切口部位一般自結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管至結(jié)石中部，取出結(jié)石。經(jīng)A點(diǎn)Trocar周圍引入雙J管，并經(jīng)輸尿管切口置于輸尿管中，4-0可吸收線自下而上連續(xù)縫合輸尿管切口，后腹腔置引流管一根自B點(diǎn)引出。

2 結(jié)果

開(kāi)展手術(shù)初期1例因術(shù)中結(jié)石退至腎盂，且結(jié)石以上輸尿管腎盂周圍炎癥水腫明顯，分離時(shí)易出血，改為開(kāi)放手術(shù);其余27例腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石均獲成功。手術(shù)時(shí)間30～120min，平均50min，術(shù)中出血量10～30ml;術(shù)后復(fù)查腹平片均未見(jiàn)結(jié)石殘留;術(shù)后3～9d拔除腹膜后引流管及尿管;術(shù)后住院時(shí)間6～9d，所有患者術(shù)后4～5周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的外科治療方法，主要包括ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL)、微造瘺經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)、開(kāi)放或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。其中對(duì)于直徑小于10mm的輸尿管上段結(jié)石可考慮ESWL治療，直徑較大的嵌頓結(jié)石更適合行經(jīng)尿道輸尿管鏡或PCNL。而對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡需要插入較長(zhǎng)的距離，成功率相對(duì)較低;有人應(yīng)用傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率雖高，但擴(kuò)張通道大，術(shù)中出血比較多，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，而且由于鏡體粗大，多只能處理第3腰椎以上的結(jié)石。近幾年隨著微造瘺經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的開(kāi)展，賦予了經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、無(wú)大的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但是仍然存在術(shù)中部分碎石難以處理或停留在輸尿管中下段的可能，且在基層醫(yī)院因價(jià)格昂貴，開(kāi)展較為困難。

基于上述情況，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)仍占有一定地位。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，促成了腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展。最初該術(shù)式的主要指證是作為ESWL、輸尿管鏡碎石或PCNL等治療失敗的一種代替開(kāi)放手術(shù)的補(bǔ)救措施。在我們報(bào)告的這組病例中，10例曾有1～2次ESWL史，其余18例首選腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石，是基于如下考慮:①結(jié)石位于第3腰椎橫突與第5腰椎橫突之間，無(wú)論P(yáng)CNL還是輸尿管鏡碎石都有局限性，手術(shù)失敗率較大或創(chuàng)傷較大;②因?yàn)榻Y(jié)石較大、質(zhì)硬，長(zhǎng)期停留在輸尿管內(nèi)，刺激黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變或存在輸尿管息肉，輸尿管切開(kāi)取石可一次性將結(jié)石除干凈，并能同時(shí)處理輸尿管息肉等病變;③急性梗阻的孤立腎患者。

尋找輸尿管是手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟。輸尿管在鏡下呈灰白色，質(zhì)韌，有一種厚實(shí)感，無(wú)搏動(dòng)，但有蠕動(dòng)。腹膜后間隙建立后，可在腰大肌前方尋找輸尿管。另外，由于結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)常引起輸尿管周圍炎癥，借此也有助于辨認(rèn)輸尿管。我們認(rèn)為預(yù)先放置輸尿管支架管無(wú)助于術(shù)中尋找輸尿管，因?yàn)橹挥性谝?jiàn)到輸尿管時(shí)才能感覺(jué)到支架管。輸尿管上段結(jié)石較易移動(dòng)，這使得在分離輸尿管及尋找結(jié)石過(guò)程中，結(jié)石容易返回進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂。為了防止這種情況的發(fā)生，應(yīng)自上而下分離近端輸尿管。切開(kāi)輸尿管的方法很多，我們常采用電凝鉤切開(kāi)。因?yàn)樵摲椒ê?jiǎn)單，同時(shí)切割過(guò)程中無(wú)出血，視野清晰。輸尿管切開(kāi)后用直角鉗或無(wú)損傷血管鉗將結(jié)石取出。張旭等［1］報(bào)道1組26例后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，全部留置雙J管和切口縫合，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生漏尿。因此術(shù)中輸尿管內(nèi)置入支架管并縫合輸尿管切口可以明顯減少切口漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。本組28例均行輸尿管內(nèi)留置雙J管及切口連續(xù)縫合，我們認(rèn)為連續(xù)縫合尿漏發(fā)生率低，且由于切口位于擴(kuò)張的輸尿管部，不用擔(dān)心輸尿管狹窄，隨訪亦無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生，均于3～9d拔除腹膜后引流管。

總之，采用腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可獲得類似開(kāi)放手術(shù)的療效，而且與開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的一個(gè)可供選擇的方法。

［1］張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26 例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327