單存密,柳榮強(qiáng),王德昕,劉 洋,常 宏,孫紅帥

(雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科,黑龍江雞西 158100)

我院于2009— 07～ 2011— 07共行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌20例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腎癌患者 20例 ,男 14例 ,女 6例;年齡 45～ 71歲 ,平均56歲。其中4例因不同程度的無痛性全程肉眼血尿而就診,16例于體檢時經(jīng) B超檢查發(fā)現(xiàn)。本組所有患者均行 B超、IV P、增強(qiáng) CT發(fā)現(xiàn)證實腎占位病變,其中左側(cè)9例,右側(cè) 11例。腫瘤直徑大小 3.0～ 6.0cm,平均 4.4cm,19例腫瘤直徑小于5.0cm,1例 6.0cm。腫瘤臨床分期 T1N0M0期 16例 ,T2N0M0期 4例。

1.2 手術(shù)方式

麻醉滿意后 ,留置尿管,取健側(cè)臥位,臍對腰橋 ,上半身水平,下半身下折 30度。常規(guī)消毒、鋪單、蓋膜。于腋后線肋緣下做一3cm長橫行切口,使用血管鉗鈍性分離穿過腰背筋膜,用食指緊貼肌層在腎下極周圍間隙稍作分離,置入自制的水囊擴(kuò)張器,注氣500mL以擴(kuò)張腎周間隙。在食指引導(dǎo)下于腋前線11肋下、腋中線髂嵴上緣切開皮膚,分別位于右側(cè)腋中線髂棘上 2橫指(a孔)置 10mm套管、腋后線肋緣下(b孔)置右10mm、左 12.5mm套管,腋前線肋緣下(c孔 )置右12.5mm、左10mm套管。建立 CO2氣腹維持在12cmH2O。以充分?jǐn)U張后腹腔工作間隙。觀察后腹腔的解剖結(jié)構(gòu),辨認(rèn)腰大肌、側(cè)腹膜、腎臟 Gerota筋膜等。首先用腔內(nèi)彎鉗結(jié)合超聲刀清理腹膜外脂肪,將剝離的腹膜外脂肪放入髂窩處,腔內(nèi)吸引器在腎周筋膜背側(cè)部與骶棘肌及腰大肌之間鈍性分離,沿腰大肌表面向上分離至膈下,向下分離達(dá)腎下極,此時可通過腰大肌表面的膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶作為解剖標(biāo)志,在平膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平尋找可以看到腎動脈搏動及相鄰腎靜脈,仔細(xì)解剖腎動、靜脈,以 Hemlock分別阻斷腎動、靜脈并剪斷之。切記在結(jié)扎腎動脈前絕對不能結(jié)扎腎靜脈,因為如果先結(jié)扎腎靜脈會導(dǎo)致腎臟突然增大,縮小了操作空間,腎內(nèi)靜脈壓力增高 ,會有一些小的出血,視野不清導(dǎo)致手術(shù)失敗。進(jìn)一步辨認(rèn)側(cè)腹膜與 Gerota筋膜的界限,用吸引器或超聲刀游離腎臟腹側(cè),并沿 Gerota筋膜外向上游離腎臟上極,右側(cè)注意保護(hù)十二指腸及腔靜脈,左側(cè)注意保護(hù)胰尾、脾臟等結(jié)構(gòu)。沿腰大肌表面尋找到輸尿管,并向下游離至髂血管水平,以Hemlock阻斷后離斷。用超聲刀游離腎蒂周圍的結(jié)締組織時,精索血管要用 Hemlock夾閉,游離腎上腺時腎上腺中央靜脈也要用 Hemlock夾閉。擴(kuò)大腋后線肋緣下切口,牽開肌層,將 Gerota筋膜連同腎周脂肪、腎臟、中上段輸尿管裝入自制的標(biāo)本袋中整塊取出。

2 結(jié)果

20例行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)成功。手術(shù)時間60～150min,平均 90min。術(shù)中出血量 50～ 200mL,平均 80mL。病理檢查結(jié)果報告:腎透明細(xì)胞癌18例,嫌色細(xì)胞癌1例,腺癌1例。15例術(shù)后獲得隨訪 1～ 17個月,1例術(shù)后 7個月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,出現(xiàn)咯血,后經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn) ,余14例無瘤生存。

3 討論

3.1 1990年 Clayman等[1]開展了世界首例腹腔鏡腎切除術(shù),1993年那彥群等[2]報道了國內(nèi)首例腹腔鏡腎切除手術(shù)。近年來腹腔鏡腎切除手術(shù)已在國內(nèi)廣泛開展,在該領(lǐng)域積累了一定的經(jīng)驗。后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)這一現(xiàn)代外科發(fā)展的方向,可有效進(jìn)行腎切除術(shù),是泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的新進(jìn)展之一。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn),此種入路比經(jīng)腹腔途徑更為直接,分離組織少,對腹腔內(nèi)臟器干擾少,不需要切開后腹膜,最大程度減少對腹腔內(nèi)臟器的損傷及污染。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,這已成為目前多數(shù)研究者的共識[3]。

3.2 在后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)如何快速尋找和處理腎動脈和腎靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵,只要腎動脈和腎靜脈處理完成,那么手術(shù)也就完成了一半。后腹壁側(cè)由淺入深逐步出現(xiàn)6個重要解剖結(jié)構(gòu):3個肌肉標(biāo)志:腰方肌、腰大肌、膈肌的腰部。3個筋膜標(biāo)志:膈肌的外側(cè)弓狀韌帶、膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、膈肌腳。膈肌的外側(cè)弓狀韌帶位于腰方肌的表面,膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶位于腰大肌的表面。兩個韌帶為白色腱膜組織,韌帶纖維呈向上的小弧行走行,貼附于腰方肌和腰大肌上部的表面。外側(cè)弓狀韌帶靠外側(cè)走行在腰方肌上部的表面。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶貼附于腰大肌上部表面,走行由外向內(nèi)指向腎門,走行近似于平行在腎動脈的后上方。同側(cè)膈肌弓狀韌帶的位置與同側(cè)腎動脈走行呈 V形鏡像狀態(tài)。腹腔鏡下在后腹壁我們看到膈肌的腰部,腰大肌和腰方肌。根據(jù)這些結(jié)構(gòu)可以定位腎臟的位置。按內(nèi)側(cè)弓狀韌帶指示可以定位腎門,直接尋找腎動脈。參照膈肌腳的走行定位腎動脈走行。尋找腎動脈有了明確解剖標(biāo)志可以簡化手術(shù)操作,規(guī)范后腹腔鏡手術(shù)技術(shù),首先處理腎動脈可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。

3.3 氣腹可能產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥,如高碳酸血癥、皮下氣腫、肺栓塞、腫瘤播散(氣腹壓≥16 mmHg)[4]。因此 ,我們將氣腹壓調(diào)整為12cmH2O,這樣的氣腹壓,可以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn),而氣腹腔足夠手術(shù)操作,無需增大氣腹壓力。

因此,后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是一種安全有效的方法,隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療費(fèi)用的降低,后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌將是患者的首選,值得推廣。

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper N J,et al.Laparoscopic nephrec[J].N Engl J M ed,1991,324(19):1370

[2]那彥群,韓鐵山,楊勇,等.腹腔鏡腎切除1例報告 [J].中華外科雜志,1993,31(3):137

[3]馬潞林,黃毅,盧劍,等.后腹腔鏡下腎切除時腎動靜脈的處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):427

[4]Wittch P,Steyerberg EW,Simons SH,et al.Intra peritoneal tumor growth is influenced by pressure of carbon dioxide pneum operitone um[J].Surg Endosc,2000,14:817-819