葉敏莉,羅文君,翁雪玲

舌癌是最常見(jiàn)的口腔惡性腫瘤,一般采用原發(fā)灶切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù),對(duì)波及口底及下頜骨的舌癌則施行一側(cè)舌、下頜骨切除及頸淋巴結(jié)聯(lián)合清掃術(shù)[1]。但這種手術(shù)方式常造成組織缺損,影響病人術(shù)后生活和生存質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)和功能性手術(shù)在口腔頜面外科的廣泛運(yùn)用,胸大肌肌皮瓣由Ariyan[2]于1979年開(kāi)始應(yīng)用以來(lái),已被廣泛運(yùn)用于口腔頜面外科。我科于2008年3月—2010年2月對(duì)12例全舌癌病人實(shí)行根治術(shù)后同期胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造,保持病人組織器官的外形和功能,提高了病人的生活質(zhì)量。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組12例,其中男10例,女2例,年齡 35歲～75歲,中位年齡53歲,病程3個(gè)月～11個(gè)月,均確診為鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)方式采用氣管切開(kāi)術(shù)、下頜骨正中切開(kāi)、全舌癌根治性切除、頜下腺切除、舌下腺切除、頸淋巴清掃、胸大肌肌皮瓣修復(fù)、鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)。10例皮瓣完全存活,2例出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)局部清創(chuàng)后部分存活,1例出現(xiàn)胸部皮下氣腫,經(jīng)加壓包扎后消除,未出現(xiàn)頜下瘺和感染等并發(fā)癥,均恢復(fù)了進(jìn)食及語(yǔ)言功能。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)病人對(duì)術(shù)后再造器官的功能恢復(fù)心存疑慮,有研究顯示,軀體癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁密切相關(guān)[3],因此,要認(rèn)真評(píng)估病人的心理狀態(tài),與病人進(jìn)行友好交談,增加病人對(duì)手術(shù)的承受能力和對(duì)護(hù)士的信任感,介紹手術(shù)室及術(shù)后監(jiān)護(hù)室的環(huán)境,介紹同類(lèi)手術(shù)成功病例,使病人以最好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。同時(shí)進(jìn)行適應(yīng)術(shù)后變化的訓(xùn)練,即在主管護(hù)士的協(xié)助下讓病人學(xué)會(huì)術(shù)后傷口疼痛放松方法、咳嗽排痰方法和床上大小便方法,指導(dǎo)病人用非語(yǔ)言方式交流,如手指示意訓(xùn)練等[4],告知術(shù)后留置胃管、尿管、負(fù)壓引流管的各項(xiàng)注意事項(xiàng)和作用,同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系,對(duì)病人充滿(mǎn)愛(ài)心和關(guān)心。

2.1.2 供區(qū)的準(zhǔn)備 供區(qū)皮膚要求完整,有皮膚病者禁止選用,嚴(yán)格保護(hù)供區(qū)的皮膚和血管,禁忌一切損傷或外傷。術(shù)前1 d刮凈前胸汗毛和腋毛,用清水清洗干凈。

2.1.3 受區(qū)的護(hù)理 常規(guī)行牙周潔治,予朵貝氏漱口液漱口及鼻炎靈滴鼻液滴鼻,如有口腔感染或潰瘍者待控制后手術(shù)。吸煙者應(yīng)禁煙,糖尿病或高血壓病人應(yīng)控制病情后手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 該手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng),病人術(shù)后回病房后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度;床邊備吸痰、吸氧、氣管切開(kāi)、急救車(chē)等物品,按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。本組均采用一次性氣管套管(帶氣囊),置管時(shí)間5 d～10 d,7 d后更換金屬氣管套管。有2例8 d后直接拔管,1例手術(shù)后出現(xiàn)胸部皮下氣腫,經(jīng)加壓包扎后消除。及時(shí)清除呼吸道分泌物,按醫(yī)囑予地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入,指導(dǎo)有效叩背、咳嗽,以促進(jìn)痰液排出,消除局部腫脹。本組病人均無(wú)窒息、呼吸困難及肺炎發(fā)生。

2.2.2 皮瓣護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)30 min觀察記錄1次,24 h后1 h觀察記錄1次,72 h后3 h～5 h觀察1次,持續(xù)1周時(shí)間。包括監(jiān)測(cè)其顏色、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈狀況和針刺出血情況等。皮瓣是否成活是手術(shù)成功的關(guān)鍵,因此,移植皮瓣的護(hù)理十分重要。①環(huán)境因素:保持室溫20℃～22℃,濕度50%～70%,防止血管痙攣,提供安靜、舒適環(huán)境。②體位:術(shù)后平臥2 d或3 d,頭部墊軟枕,少說(shuō)話(huà),頭部制動(dòng),兩側(cè)放置砂袋固定,以減少切口張力,利于血管吻合;3 d后采用半臥位,抬高床頭 30°～40°,以利于靜脈血回流,減輕面部腫脹。③嚴(yán)密觀察生命體征,記錄24 h出入量,特別是血壓升高引起供血不足或糖尿病引起感染壞死病人,維持充足的血液循環(huán),防止血容量不足影響供血而致皮瓣壞死。④疼痛護(hù)理:由于疼痛易引起血管痙攣,應(yīng)適時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,各項(xiàng)治療操作集中進(jìn)行,減少對(duì)病人刺激,并分散病人注意力,減少疼痛。⑤負(fù)壓引流護(hù)理:保持負(fù)壓引流通暢,注意引流液量、性質(zhì)、色,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。如引流不暢容易引起皮下血腫,壓迫皮瓣誘發(fā)血管危象。妥善固定引流管,防止滑脫、移位,更換引流袋時(shí),先夾閉引流管,以免負(fù)壓突然消失、空氣進(jìn)入而引起皮瓣移位[5]。⑥口腔清潔:予3%過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水清潔口腔血痂。因手術(shù)后病人口內(nèi)有切口,切口有滲出液,血液結(jié)痂,容易發(fā)生感染,所以為預(yù)防感染及利于皮瓣觀察,必須加強(qiáng)口腔護(hù)理,并向病人做好解釋工作。⑦用藥護(hù)理:除使用預(yù)防感染的抗生素外還運(yùn)用血管擴(kuò)張藥,常規(guī)予低分子右旋糖酐500 mL+丹參注射液16 mL靜脈維持24 h,共 5 d～7 d,嚴(yán)禁使用止血藥,適當(dāng)運(yùn)用地塞米松有利于減少炎癥滲出,減輕傷口水腫,有利于改善皮瓣的營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。本組10例皮瓣完全存活,2例出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)局部清創(chuàng)后部分存活,未出現(xiàn)頜下瘺和感染等并發(fā)癥。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置胃管,鼻飼流質(zhì)7 d左右,禁止從口內(nèi)進(jìn)食。注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素等易消化食物,鼻飼時(shí)注意速度及溫度,可飼入米湯、混合奶、魚(yú)及肉湯、米糊、果汁等,每餐200 mL～300 mL,每日6餐或7餐。拔除鼻飼管前1 d指導(dǎo)病人練習(xí)吞咽動(dòng)作,試經(jīng)口進(jìn)食,觀察病人有無(wú)嗆咳、進(jìn)食是否順利。拔管后指導(dǎo)病人進(jìn)食流質(zhì),以后逐漸過(guò)渡至普食。

2.2.4 心理護(hù)理 術(shù)后不適、疼痛以及擔(dān)心都可導(dǎo)致病人焦慮、煩躁、恐懼等,護(hù)士要耐心解釋,多關(guān)心、安慰病人,給予聽(tīng)輕音樂(lè),通過(guò)音樂(lè)療法緩解病人的緊張情緒[7],指導(dǎo)病人看電視,分散注意力,以減輕術(shù)區(qū)疼痛。讓同類(lèi)病人現(xiàn)身說(shuō)法,聯(lián)系家屬,以消除病人焦慮、緊張情緒,保持良好的心態(tài),積極配合治療及護(hù)理。

3 小結(jié)

胸大肌肌皮瓣組織量大,特別適合晚期惡性腫瘤手術(shù)根治術(shù)后的修復(fù),累及雙側(cè)的舌癌屬晚期惡性腫瘤,實(shí)施根治術(shù)后需要放射治療。有報(bào)道,胸大肌肌皮瓣具有良好的放射治療耐受力,受區(qū)可按常規(guī)輔以放療[8]。由于全舌癌根治術(shù)后胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造術(shù)舌的味覺(jué)恢復(fù)和隨意運(yùn)動(dòng)精確功能未達(dá)到滿(mǎn)意效果,因此必須加強(qiáng)功能鍛煉,但全舌癌病人實(shí)行根治術(shù)后同期胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造保持了病人組織器官的外形和功能,提高了病人的生活質(zhì)量。而精心的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功、病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

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