付 珍 付愛鳳

血液透析是治療急慢性腎衰竭和其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法，但血液透析中可發(fā)生多種并發(fā)癥[1]。在對74例血液透析病人的護(hù)理中，我們體會到要減少血液透析病人常見急性并發(fā)癥的發(fā)生，首先要控制其發(fā)生的相關(guān)因素并采取相應(yīng)的護(hù)理對策，才能有效的提高透析質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月～2011年1月，我院行血液透析病人74例，男46例，女28例。年齡18～82歲。腎炎性腎病32例、高血壓腎損害26例、糖尿病腎病5例、梗阻性腎病5例、多囊腎4例、紅斑狼瘡腎病2例，共進(jìn)行7250例次血液透析。所有病人均進(jìn)行2～3次誘導(dǎo)透析后再進(jìn)入規(guī)范性血液透析。

1.2 方法 (1)透析方法。采用碳酸鹽透析及針對性改變透析技術(shù)。透析機(jī)為費森尤斯4008B型機(jī)。透析液、透析管、透析器均為金寶公司提供。透析液流量500 ml/min，血流量120～260 ml/min，誘導(dǎo)透析 2 ～3 h，維持性透析 4 ～4.5 h。(2)護(hù)理方面。主要是運(yùn)用護(hù)理程序?qū)γ恳晃煌肝霾∪司M(jìn)行相關(guān)因素的認(rèn)真評估，找出問題并制定相應(yīng)的計劃，認(rèn)真實施并進(jìn)行評價。

1.3 結(jié)果 7250例次血液透析中288例次發(fā)生低血壓，35例次發(fā)生心律失常，103例次發(fā)生肌肉痙攣。經(jīng)積極處理后低血壓中267例次血壓升高，28例次心律失常緩解，95例次肌肉痙攣癥狀緩解，均順利完成透析。有效率分別為92.7%，80%，92.2%。

2 常見急性并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 低血壓 低血壓是血液透析病人最常見的急性并發(fā)癥，且發(fā)生率高，低血壓可導(dǎo)致超濾困難、透析不充分、嚴(yán)重者誘發(fā)心律失常及其它臟器損害甚至死亡，反復(fù)發(fā)作性低血壓易致動靜脈瘺閉塞。影響透析低血壓的常見原因有:(1)當(dāng)超濾過多過快，其速率大于毛細(xì)血管再充盈時引起有效血容量不足，導(dǎo)致低血壓，研究表明，血容量下降超過15%時易發(fā)生低血壓[2]。(2)透析液溫度及鈉離子濃度對血壓產(chǎn)生直接影響，當(dāng)透析液溫度每增加1.1℃透析中低血壓發(fā)生率會增加3倍[3]，而鈉離子濃度的高低直接影響血漿滲透壓和血管再充盈。(3)年老體弱、嚴(yán)重貧血合并心功能不全病人易發(fā)生低血壓。(4)透析中進(jìn)食使迷走神經(jīng)興奮性增加，消化系統(tǒng)血管大量擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降、體循環(huán)充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。(5)降壓藥應(yīng)用不合理、透析膜生物相容性差等均致低血壓。

2.2 心律失常 透析病人發(fā)生心律失常的常見原因有:(1)病人原有心臟基礎(chǔ)病變。(2)與尿毒癥本身引起的電解質(zhì)紊亂(鉀、鈣、鎂的異常)酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，尤以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重。(3)在透析過程中的心律失常與超濾量成正比[4]，血容量不足、低血壓、重度貧血、低氧血癥加重心肌缺血缺氧致心律失常。(4)高齡病人是心血管并發(fā)癥的高危人群。(5)洋地黃中毒。

2.3 肌肉痙攣 透析病人發(fā)生肌肉痙攣的常見原因有:(1)短時間內(nèi)導(dǎo)致循環(huán)血量減少。(2)采用低鈉透析液、離子化鈣低下等電解質(zhì)失衡造成肌肉電生理異常誘發(fā)肌肉痙攣。(3)透析病人神經(jīng)肌肉系統(tǒng)易興奮。(4)碳酸鹽血透后堿血癥致血漿2，3－雙磷酸甘油酸酯濃度下降組織缺氧[5]，造成肌肉痙攣。

3 護(hù)理對策

3.1 低血壓 (1)嚴(yán)密觀察生命體征變化，對透析中出現(xiàn)頭昏眼花、出汗、打哈欠、便意等要高度重視，臨床上有些病人由于超濾過快在透析后2～3 h只是突然出現(xiàn)腹痛或靜脈穿刺部位疼痛難忍時可能血壓下降。(2)改變透析模式，即在透析開始時提高鈉濃度(150 mmol/L)以促進(jìn)血漿再充盈，在結(jié)束透析前1 h將鈉濃度調(diào)至140 mmol/L使血液中鈉離子向透析液中彌散，從而減少病人透析間隙口渴及體重增加過多等現(xiàn)象[6];階梯式超濾方法是“先快后慢”減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān);有研究表明低溫透析(35～36℃)時外周血管阻力增加，血漿去甲腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定[7];有低血壓傾向者選用序貫透析，不易引起血容量和心輸出量改變。(3)調(diào)整干體重、避免超濾過量，選用生物相容性好的透析膜，合理使用降壓藥，進(jìn)食在透析1～2 h為宜。(4)給予減慢血流量，停止超濾，頭低足高位，吸氧，以改善和維持心肌功能，增加血容量，必要時升壓處理或停止透析。

3.2 心律失常 (1)積極治療心臟病。(2)嚴(yán)密觀察神志、心律、心率、血壓及抽搐情況。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常及時處理，給予抗心律失常藥物及轉(zhuǎn)復(fù)治療。(4)給氧，心肺功能差者為防止低氧血癥在透析中可預(yù)防性吸氧[8]。(5)糾正電介質(zhì)紊亂及酸堿失衡，記錄24 h出入量、控制液體量、觀察尿量，注意食物中鉀的攝取。(6)充分透析，控制干體重，防止血液動力學(xué)的過劇改變，選擇個體化透析液并嚴(yán)密監(jiān)測。(7)給予輸血、EPO維持理想血紅蛋白水平，有助于改善心肌血液供給。(8)嚴(yán)格掌握洋地黃藥物適應(yīng)證。(9)對與血透相關(guān)的反復(fù)的心律失?？筛臑楦鼓ね肝觥?/p>

3.3 肌肉痙攣 肌肉痙攣雖不危及生命，但嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和病人依從性。(1)自血透室成立以來，我們對血鈣低于2.1 mmol/L的誘導(dǎo)透析者給予生理鹽水100 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜脈滴注，并控制脫水量低于2～2.5 g，可預(yù)防性控制肌肉痙攣并取得良好效果。平時堅持補(bǔ)充維生素D及鈣劑。(2)保持酸堿平衡，防止碳酸鹽血透后所致堿血癥及血氧不足[5]。(3)可變鈉透析，評估干體重，減少超濾量，必要時延長透析時間15～30 min。(4)對于痙攣部位進(jìn)行保暖、按摩、適當(dāng)活動。但腓腸肌痙攣時在未結(jié)束血透不得讓病人下床站立(因為超濾所致血容量減少，直立時可能導(dǎo)致腦供血不足、血壓下降)。(5)必要時快速注入高滲鹽水20 ml或生理鹽水、50%葡萄糖、鎮(zhèn)靜劑，使癥狀緩解。

4 小結(jié)

血液透析常見并發(fā)癥的發(fā)生不同程度地影響了血液透析治療的正常運(yùn)行，有些并發(fā)癥甚至是嚴(yán)重的、致死性的。通過對74例血液透析病人常見并發(fā)癥的相關(guān)因素的觀察和分析并采取相應(yīng)護(hù)理措施，急性并發(fā)癥的緩解率明顯得到提高。因此，及時正確地處理各種并發(fā)癥，是保證透析順利進(jìn)行的前提，也是保證透析質(zhì)量，增加病人的依從性，有效地提高病人的生存能力的保證。

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