顧洪麗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病嚴(yán)重的臨床類型，是因冠狀動脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致的心肌壞死，治療的根本在于早期恢復(fù)已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血流[1]。急性心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯使心室率和血壓進(jìn)一步下降，冠脈灌流銳減，梗死面積急劇擴(kuò)展而導(dǎo)致心臟停搏和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。我科應(yīng)用球囊漂浮導(dǎo)管床旁臨時起搏后靜脈溶栓治療急性心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選取我科2008年8月～2010年8月收治的急性心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者16例，其中男11例，女5例。年齡46～78歲，平均65.6歲。入選標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病6 h內(nèi)，有典型的AMI臨床表現(xiàn)，心電圖變化、血清酶學(xué)變化、診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合世界心臟病協(xié)會、WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無溶栓禁忌證，同時合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 治療方法 臨時起搏保護(hù)下靜脈溶栓治療。立即經(jīng)右股靜脈穿刺置管，應(yīng)用漂浮導(dǎo)管行床旁臨時起搏(VVI模式)，當(dāng)出現(xiàn)心室穩(wěn)定起搏后行心電圖檢查并判斷起搏部位，使電極進(jìn)入右室心尖部。臨時起搏成功后立即行靜脈溶栓治療，溶栓步驟:(1)立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷75 mg。(2)靜脈用藥。尿激酶(UK)150萬IU用100 ml生理鹽水溶解，30 min內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12 h，皮下注射低分子肝素0.4 ml(4100 IU)，每12 h 1次，持續(xù)5 d。

1.3 結(jié)果 所有患者在輸注溶栓劑后2～3 h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段均迅速回降≥50%。胸痛自輸入溶栓劑后2～3 h內(nèi)明顯減輕。應(yīng)用臨時起搏期間無感染、出血、感知不良，自身心律恢復(fù)并觀察穩(wěn)定后拔除臨時起搏導(dǎo)管。經(jīng)過精心治療護(hù)理，患者住院期間病情穩(wěn)定，治療12～18 d后出院，定期回訪患者均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理體會

2.1 急救處置

2.1.1 絕對臥床休息、制動 急性期患者絕對臥床休息，尤其前3～5 d，護(hù)理人員協(xié)助生活護(hù)理[3]，并做好解釋工作，解除其思想顧慮，避免精神緊張。

2.1.2 合理氧療 早期持續(xù)吸氧4～6 L/min，疼痛減輕或消失后流量減少到2～4 L/min。吸氧可提高動脈血氧分壓，改善心肌氧合，有助于梗死周圍心肌的氧供，縮小梗死的范圍，從而減輕心肌缺氧性損傷[4]。

2.1.3 嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化 低血壓是急性心肌梗死患者的常見癥狀，可引起嚴(yán)重的不良后果[5]。因此必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓降低同時伴有周圍循環(huán)灌注不足征象時，應(yīng)及時匯報醫(yī)師采取積極處理措施。

2.1.4 迅速止痛 持續(xù)劇烈的疼痛可以使心肌缺氧加重，梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱孕菘耍恃杆僦雇礃O為重要[6]。選用嗎啡5～10 mg皮下注射，注意觀察有無呼吸功能的抑制;硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖100 ml微量泵輸入，以緩解血管痙攣，應(yīng)用時監(jiān)測血壓變化。

2.1.5 快速建立靜脈通路并保持通暢 AMI患者病情危重，隨時會發(fā)生變化[7]，應(yīng)用藥物也相對復(fù)雜，為保證及時準(zhǔn)確用藥，采用右上肢開放兩路靜脈，并使用留置針，避免反復(fù)穿刺，保障靜脈通暢，便于給藥。

2.1.6 嚴(yán)密監(jiān)測心電圖改變 所有心肌梗死患者入急診科后立即記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖作為基礎(chǔ)值[8]。密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，包括心電圖的波形、頻率、節(jié)律的改變，同時密切觀察患者生命體征的變化。提前準(zhǔn)備好抗心律失常藥物和電復(fù)律器械。發(fā)現(xiàn)惡性心律失常應(yīng)立即報告醫(yī)師，緊急處理。

2.2 緊急臨時起搏的護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 提供舒適安靜的環(huán)境，消除患者緊張情緒，向患者和家屬解釋治療的目的、方法和配合要點(diǎn)，說明治療的重要性和必要性并征得患者與家屬的同意。備好氧氣、吸引器、除顫儀等一切必要的搶救設(shè)備和急救藥品。

2.2.2 術(shù)中配合 持續(xù)心電監(jiān)測，監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。重視患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)病情變化采取處理措施。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體保持伸直固定，妥善固定起搏導(dǎo)管，防止電極脫位。穿刺處敷料保持清潔干燥，每日換藥。監(jiān)測起搏參數(shù)，如起搏頻率、電壓、起搏閾值、感知靈敏度是否正常。監(jiān)測心電波形，若監(jiān)護(hù)示自身心律多于起搏心律，及時報告醫(yī)師將起搏頻率下調(diào)，出現(xiàn)起搏心律與自身心律競爭，有利于竇房結(jié)功能恢復(fù)[9]。

2.3 靜脈溶栓的護(hù)理

2.3.1 溶栓前準(zhǔn)備 全面進(jìn)行護(hù)理評估，排除靜脈溶栓禁忌證。完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血小板和血型等。備齊治療物品、搶救用藥及器械。

2.3.2 用藥護(hù)理 起搏前先在同一上肢建立靜脈雙通道，一條保證溶栓藥物準(zhǔn)確輸入，另一條方便多渠道的補(bǔ)液及加用搶救藥物;另一上肢用于測量血壓[10]。尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用，在滴注過程中，要嚴(yán)格掌握藥物用量、滴速[10]。

2.3.3 溶栓過程監(jiān)護(hù) 溶栓過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，觀察并記錄冠脈再通時間及指征。護(hù)士應(yīng)熟悉AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形，掌握溶栓前后18導(dǎo)聯(lián)心電圖變化情況，以便對心搏驟停作搶救處理。溶栓后前3 h每30 min行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查1次，以后每日描記心電圖1～2次直至ST段恢復(fù)至正常。發(fā)病6 h起，每2 h復(fù)查肌鈣蛋白和心肌酶至發(fā)病20 h，以后3 d每天復(fù)查1次。

2.3.4 凝血功能監(jiān)測 溶栓后應(yīng)定期檢查凝血酶原時間、D－II聚體等指標(biāo)，監(jiān)測出血情況，隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識、瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 出血 輸入溶栓藥物后，盡量避免和減少不必要的穿刺和有創(chuàng)檢查，采血和注射后延長按壓時間，必要時加壓包扎。病床加軟床檔，避免磕碰損傷。密切觀察患者的神志變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.4.2 再灌注心律失常 在溶栓治療中，由于阻塞的冠脈再通，使梗死的心肌恢復(fù)血液灌注，可出現(xiàn)再灌注性心律失常。密切觀察心電圖的變化，備好除顫儀及急救藥，對所發(fā)生的心律失常作出及時準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)處理。

2.5 飲食與排便 AMI早期患者感覺惡心不適，給予清淡流質(zhì)飲食，少食多餐，避免飽食?；颊吲P床期間由于腸蠕動減慢以及不適應(yīng)床上排便易發(fā)生便秘，指導(dǎo)床上排便技巧，常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，必要時給予開塞露塞肛。

2.6 心理護(hù)理 患者入院時由于劇烈疼痛而產(chǎn)生瀕死感，護(hù)士鎮(zhèn)定的舉止及親切的話語可以穩(wěn)定患者的情緒。既重視疾病護(hù)理，同時也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時與患者溝通、疏導(dǎo)，正確解釋治療和護(hù)理的目的和方法，取得患者配合。

2.7 康復(fù)指導(dǎo) AMI早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息5～7 d，病情穩(wěn)定以后逐步過渡到床邊活動，活動過程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、大汗等癥狀應(yīng)立即停止活動?；謴?fù)期保證充足睡眠，適量運(yùn)動，避免勞累，保持良好心情。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑長期服用小劑量阿司匹林，不能隨意加減服用劑量或停藥，定期復(fù)查。

3 討論

床旁臨時起搏提高和維持了心室率，延緩了血壓進(jìn)行性下降等血流動力學(xué)的急劇惡化所引起的心肌梗死和梗死范圍的擴(kuò)大，為隨后進(jìn)行的再灌流治療贏得了時間和創(chuàng)造了條件[2]。溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間，血管開通時間越早，能挽救的心肌就越多[11]。護(hù)理人員在積極配合臨時起搏的同時做好靜脈溶栓的準(zhǔn)備，爭分奪秒挽救患者壞死的心肌。通過臨時起搏和溶栓過程的配合、用藥護(hù)理、病情的監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防、心理及康復(fù)的指導(dǎo)等綜合護(hù)理手段，使急性心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者取得了良好的護(hù)理效果，有效地挽救了患者的生命，促進(jìn)患者康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

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