龔美霞 洪 俠 徐艷莉 陳 川

肝癌是嚴(yán)重危害人們健康的主要惡性腫瘤之一。目前，原發(fā)性肝癌的主要治療方法為手術(shù)切除加術(shù)后化療，但對于大部分病人發(fā)現(xiàn)時多為中晚期[1]。介入治療已成為肝癌非手術(shù)治療的首選方法[2]。上消化道大出血是中晚期肝癌圍術(shù)期極易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重常誘發(fā)肝性腦病甚至死亡[3]，搶救難度大，是造成病人預(yù)后不良的主要并發(fā)癥。本文總結(jié)了2005年1月～2010年12月，我科介入治療圍術(shù)期合并上消化道出血病人42例的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中晚期肝癌介入圍術(shù)期合并上消化道出血病人42例，男30例，女12例。年齡41～70歲，平均56.4歲。主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹水、腹脹、納差、乏力、消瘦，面色萎黃等。所有病人均合并有不同程度的肝硬化食管胃底靜脈曲張。出血迅猛且量大，出血量均在400～700 ml，平均1563 ml。第1次出血者26例，第2次出血者11例。12例病人中單純便血者2例，便血、嘔血均出現(xiàn)42例。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)在局麻下經(jīng)股動脈穿刺，導(dǎo)管超選至肝動脈，灌注化療藥物和栓塞劑。常用的化療藥物有阿霉素、絲裂霉素、順鉑、5－Fu等，多選2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用栓塞劑為液化碘化油、明膠海綿和PVA等。每一療程間隔4周，治療次數(shù)1～6次。

1.3 結(jié)果 42例病人經(jīng)臨床搶救存活39例，死亡3例，其中1例死于治療過程中多器官功能衰竭，2例死于呼吸道嚴(yán)重感染。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于介入治療是一種新的治療方法，大部分病人及家屬對介入治療不了解，術(shù)中病人始終處于清醒狀態(tài)。首先，對病人心理狀態(tài)與個性進(jìn)行評估，術(shù)前詳細(xì)向病人及家屬說明手術(shù)的優(yōu)越性、目的及意義、操作過程、配合要點，告之術(shù)后積極配合治療和護(hù)理，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)順利度過術(shù)后反應(yīng)期，增進(jìn)治療效果，促進(jìn)康復(fù)[4]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做碘過敏試驗、給予備皮。術(shù)前1 d訓(xùn)練病人床上大小便，防止術(shù)后引起尿潴留，指導(dǎo)病人進(jìn)行屏氣練習(xí)。術(shù)前24 h進(jìn)易消化食物，6 h進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免術(shù)中化療引起嘔吐或進(jìn)食過少而引起的低血糖、尿少等并發(fā)癥[5]。備齊急救器材和藥品。

2.3 術(shù)后生命體征觀察 術(shù)后每2～4 h監(jiān)測意識、體溫、脈搏及血壓變化，做好記錄，有異常情況及時通知醫(yī)師給予必要的處理。

2.4 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后囑病人絕對臥床休息，穿刺肢體制動，穿刺點用彈性膠布加壓包扎12 h，防止皮下出血和血腫。12 h后松彈性膠布并覆蓋無菌紗布并繼續(xù)加壓6～8 h。囑病人在咳嗽或移動身體時用手壓迫穿刺部位，防止穿刺點敷料松動移位。術(shù)后將穿刺肢體固定于床尾并保證其能平行移動，以保證病人睡眠。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動波動情況，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，有無感覺障礙，以防股動脈血栓形成。

2.5 肝動脈灌注化療與栓塞后綜合征護(hù)理

2.5.1 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 最常見反應(yīng)為惡心、嘔吐，一般3～4 d可緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)1周，遵醫(yī)囑于化療灌注前、后15 min給予止吐藥物。嘔吐時，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量。

2.5.2 發(fā)熱護(hù)理 肝動脈部分栓塞后因阻斷血液供應(yīng)，造成無菌性壞死，可出現(xiàn)發(fā)熱，囑病人多飲水，給予物理降溫或用吲哚美辛栓塞肛。發(fā)熱癥狀持續(xù)2～3 d后逐漸下降。

2.5.3 腹部疼痛護(hù)理 因為結(jié)扎栓塞后肝臟缺血、缺氧可使癌腫組織壞死分解，有腹痛癥狀，一般術(shù)后24～48 h腹痛達(dá)高峰。教會病人分散其注意力，如聽音樂、深呼吸等緩解或減輕疼痛。對于疼痛耐受性差的病人，可采取癌癥病人三階梯止痛治療。

2.5.4 消化道出血 上消化道出血是中、晚期肝癌病人較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。42例病人都有不同程度食管胃底靜脈曲張，出血量大，速度迅猛，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)休克。搶救是否及時、正確，往往關(guān)系到病人生命的安危，故對此病人精心的護(hù)理與正確治療占有同等的位置。

2.6 保持情緒穩(wěn)定 此類病人為中、晚期肝癌，長期的癌癥陰影對病人及家屬的心理造成了極大的影響。突然出現(xiàn)的大量嘔血、便血會極大地刺激病人及家屬，產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感等消極情緒，有的甚至拒絕治療。此時，盡可能消除病人及家屬的消極情緒，護(hù)理人員應(yīng)以充滿愛心的話語安慰病人，向他們解釋、分析病情，并用自信的話語向病人傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息，以求得病人的密切配合。在實施搶救的同時，護(hù)理人員亦應(yīng)重視對家屬的解釋工作，給家屬以心理支持和具體指導(dǎo)，使家屬保持鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)家屬間的親密感。在搶救環(huán)境方面，及時地清理床單、地面、墻壁上的血跡，保持病房的有序和整潔會在視覺和嗅覺上有效地緩解病人和家屬的緊張情緒。此外，護(hù)理人員在搶救過程中保持鎮(zhèn)靜、敏捷及有序工作作風(fēng)是保證病人和家屬情緒穩(wěn)定及搶救成功的先決條件。

2.7 支持性護(hù)理 大量嘔血時應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防止誤吸，及時給予吸氧，24 h心電監(jiān)護(hù)。注意觀察嘔血的量及顏色，如嘔出鮮紅色血液，常提示出血量大且出血部位可能在食管;如便血為暗紅色稀便則可能是出血較大且仍在繼續(xù)。長時間臥床病人應(yīng)注意勤翻身、拍背、吸痰，必要時霧化吸入治療，以防肺部感染及壓瘡的發(fā)生。

2.8 飲食護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，出血期間嚴(yán)格禁食水，出血停止24 h后，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加飲食量，可給溫涼流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免質(zhì)硬不宜咬碎的食物，控制辛辣的調(diào)味品、忌飲酒。

2.9 合理安排局部止血藥物的灌注(口服)時間 除全身應(yīng)用止血藥外，局部止血藥物的使用也極為重要。目前常用的口服止血藥物主要有冰生理鹽水+去甲腎上腺素、凝血酶等幾種。使用時先灌冰生理鹽水+去甲腎上腺素，使局部血管收縮，10～15 min后再使用凝血酶等。使用這些藥物前，抽盡胃液，使用后幫助病人適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，保證藥物充分與胃壁接觸。使用三腔二囊管時，因從胃管中灌注藥物不能與病變黏膜接觸，故應(yīng)口服止血藥物，先臨時放盡氣囊后再口服藥物，以保證藥物與病變部位(食管、胃底)黏膜充分接觸。灌注藥物后，應(yīng)夾管至少30 min。

3 小結(jié)

介入治療目前已成為中晚期肝癌病人的首選治療方法，而全面、高質(zhì)量的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，我們給予細(xì)心護(hù)理和正確治療，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和全面的心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察病情，根據(jù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，有效地降低肝癌介入治療前應(yīng)激反應(yīng)，滿足了病人的護(hù)理需求，提高病人的生活質(zhì)量，使肝癌介入治療的療效及安全性有了明顯提高。本文42例介入合并上消化道大出血的病人搶救成功率高達(dá)93%，這與臨床細(xì)致的護(hù)理工作是分不開的。有文獻(xiàn)報道[6，7]，對于中晚期肝癌合并上消化道出血的病人，精心的護(hù)理和正確的治療在臨床療效上占有同樣重要的地位，二者缺一不可。

[1]白秀勤，文 靜，李洪平，等.肝癌經(jīng)皮門靜脈時辰化療的臨床監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，10(23):912.

[2]賈軍紅.晚期肝癌介入治療258例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):76.

[3]舒麗華.肝癌晚期合并上消化道出血的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，2(3):6.

[4]毛燕君，許秀芹，楊繼金主編.介入治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:221－228.

[5]賈軍紅.中晚期肝癌介入治療258例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):76.

[6]李 明.原發(fā)性肝癌56例介入治療的圍術(shù)期護(hù)理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2008，6(3):17.

[7]閆春菊.肝癌晚期合并上消化道出血的護(hù)理[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2008，20(3):49 －51.