周祖香 田曉莉 桂 蕾

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見(jiàn)的髖部骨折。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老年社會(huì)，特別是城市高齡人口增多，發(fā)生股骨粗隆間骨折的高齡患者逐年增多，并以非穩(wěn)定性骨折居多，采用開放復(fù)位內(nèi)固定方法治療常出現(xiàn)一系列骨折并發(fā)癥，影響高齡患者的康復(fù)，故我院自2007年1月～2009年12月對(duì)收治的16例年齡在75歲以上的股骨粗隆間非穩(wěn)定性骨折患者施行人工股骨頭置換術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中男5例，女11例。年齡75～93歲，平均81.8歲。致傷原因包括:摔傷14例，交通事故傷2例。本組患者均合并不同的內(nèi)科疾病，其中高血壓病10例;糖尿病11例;心功能異常13例;陳舊性腦梗死2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 入院后常規(guī)患肢持續(xù)皮牽引，以減輕骨折處疼痛，進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)相關(guān)科室對(duì)合并的內(nèi)科疾病給予相應(yīng)的處理，并控制在穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)方法 16例患者手術(shù)均在椎管內(nèi)硬膜外麻醉下進(jìn)行，健側(cè)臥位，取患髖后外側(cè)切口，顯露股骨粗隆間骨折處，輕度內(nèi)旋位牽引患肢，避免骨折塊過(guò)度分離。切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸，于小粗隆上方1.5 cm處用電動(dòng)擺鋸截?cái)喙晒穷i，去除股骨頭。將粗隆間骨折塊復(fù)位，并用雙股不銹鋼絲環(huán)形捆扎固定，恢復(fù)股骨粗隆間解剖結(jié)構(gòu)。然后用髓腔銼逐步行股骨上端擴(kuò)髓至合適大小，用脈沖沖洗器沖洗髓腔后，用骨水泥槍向股骨腔內(nèi)注入骨水泥，并插入股骨柄假體，保持前傾角12°～15°固定。對(duì)于小粗隆粉碎骨折復(fù)位困難者，在擴(kuò)髓后插入試模，復(fù)位并測(cè)試假體的穩(wěn)定性，術(shù)中透視人工股骨頭中心與原大粗隆頂點(diǎn)在同一水平處，標(biāo)記以確定假體的插入深度。常規(guī)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，置管引流。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后12～18 d切口Ⅰ期愈合出院。隨訪6～28個(gè)月，定期復(fù)查X片示股骨粗隆間骨折處均見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，骨折線消失，假體無(wú)松動(dòng)、下沉、脫位和異位骨化等情況。隨訪期間，Harris評(píng)分78～94分，平均90分;本組優(yōu)8例，良6例，差2例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋净謴?fù)至生活自理，均對(duì)手術(shù)療效和護(hù)理效果滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 高齡老人體質(zhì)差，骨折后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生多慮、恐懼、悲觀心理，因此要多與患者交流，詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后配合的注意事項(xiàng)，關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，幫助患者消除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，積極主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理[1]。

3.1.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者臥床期間多飲水，進(jìn)食易消化含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)豐富的食物，如蛋類、奶制品、魚蝦類、水果蔬菜等;合并高血壓、心臟病患者給予低鹽低脂低膽固醇飲食;糖尿病患者進(jìn)食糖尿病飲食;避免進(jìn)食辛辣、易產(chǎn)氣、不易消化的食物，預(yù)防便秘。

3.1.3 皮牽引護(hù)理 將患者安置于骨科床休息取平臥位，給予有效的皮牽引，可減輕患者疼痛，以利于手術(shù)和術(shù)后康復(fù);保持患肢外展30°呈中立位，患足穿合適丁字鞋。嚴(yán)密觀察患肢足背動(dòng)脈博動(dòng)情況及患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)和活動(dòng)情況[2];加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每天擦洗2～3次，對(duì)受壓部位給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán);保持床單位的整潔干燥，如有污染及時(shí)更換;指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，如股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

3.1.4 內(nèi)科疾病護(hù)理 高齡股骨粗隆間骨折患者大多合并不同程度的內(nèi)科疾病，加之骨折后疼痛，更易誘發(fā)和加重原有的內(nèi)科疾病，導(dǎo)致意外發(fā)生，因此術(shù)前要做好血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片及心臟彩超等全面檢查，評(píng)估患者的各項(xiàng)生理功能。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察患者意識(shí)狀態(tài)，語(yǔ)言及表情，肢體運(yùn)動(dòng)等。術(shù)前戒煙戒酒，指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，術(shù)前使用抗菌藥物，預(yù)防和控制感染;口服降壓藥穩(wěn)定血壓，口服降糖藥或注射胰島素控制好血糖，同時(shí)觀察用藥后的反應(yīng)。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前3 d開始準(zhǔn)備皮膚，剔除汗毛、陰毛，給予0.5%的活力碘消毒皮膚，再用無(wú)菌治療巾包裹皮膚，每天1次。(2)訓(xùn)練床上大小便，讓患者習(xí)慣床上排便。(3)床單位的準(zhǔn)備，患者進(jìn)入手術(shù)室后準(zhǔn)備麻醉床、備氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀和急救藥品。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后搬動(dòng)患者應(yīng)同時(shí)將患者的整個(gè)髖部平托起，保持患肢外展中立位，避免不正確用力牽拉患肢，導(dǎo)致患肢過(guò)度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收。術(shù)后平臥休息，患肢外展30°呈中立位，兩腿間放置梯形盒，患足穿丁字鞋固定，避免患肢屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋位。翻身時(shí)利用厚枕頭支持整個(gè)患肢，維持外展姿勢(shì)[3]。

3.2.2 病情觀察 (1)氧氣吸入。鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min，根據(jù)病情12～48 h后停止吸氧。(2)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好記錄，病情穩(wěn)定后可停止心電監(jiān)護(hù)。(3)觀察切口敷料和引流管。保持切口敷料干燥和切口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流管切勿受壓、扭曲或被血凝塊堵塞，手術(shù)48 h后拔除。(4)觀察患肢末梢血液循環(huán)，注意患肢皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)患肢麻木、疼痛劇烈、腫脹明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.2.3 疼痛護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日患者切口疼痛可用鎮(zhèn)痛泵止痛;夜間疼痛難忍時(shí)可酌情給雙氯芬酸鈉1粒塞肛，以減輕患者疼痛;同時(shí)安慰和鼓勵(lì)患者要堅(jiān)強(qiáng)意志，樹立信心和勇氣，度過(guò)難關(guān)。

3.2.4 功能鍛煉 (1)麻醉清醒后可指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后第1 d開始鍛煉股四頭肌等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。(2)術(shù)后第2 d，除肌肉舒縮鍛煉外，若有CPM關(guān)節(jié)康復(fù)機(jī)，可用其輔助被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，幅度不能過(guò)大，先從0°～30°緩慢鍛煉，逐漸加大角度，1周左右可達(dá)到功能位角度(90°)，每次1 h，每日3～4次[4]。(3)術(shù)后第 3 d，患者進(jìn)食和飲水時(shí)可將床頭適當(dāng)抬高至舒適的位置45°～60°，患肢鍛煉幅度可逐漸增加，持續(xù)鍛煉2周左右。(4)1～2周后協(xié)助患者扶雙拐下床行走，進(jìn)行仰臥、直腿抬高和屈膝屈髖訓(xùn)練[5，6]。下床前先將患者扶至床邊再練習(xí)坐和站立2～3 d，待患者在床邊站立平穩(wěn)，自覺(jué)無(wú)頭昏、心慌、乏力等不適，再由2人協(xié)助患者扶拐行走，步行距離逐漸延長(zhǎng)，時(shí)間逐漸增加[7]，每次不超過(guò)30 min，每天鍛煉2～3次。4～8周能扶雙拐行走，半年后可扶單拐行走，1年后可逐漸棄拐行走，身體不能過(guò)早負(fù)重。

3.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 (1)壓瘡?；颊咝g(shù)后可用氣墊床，每2 h翻身1次，翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔;使用便盆時(shí)要將患者整個(gè)髖部平托起，避免強(qiáng)行拖拉擦傷皮膚;保持床鋪的整潔干燥，每天擦洗皮膚2～3次，保持皮膚清潔衛(wèi)生，預(yù)防壓瘡。(2)肺部感染。高齡患者體弱，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺部感染，鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽排痰，增加肺活量;指導(dǎo)患者利用牽引床上的拉手進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，以利排出。(3)泌尿系感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2 500 ml左右，保持會(huì)陰部的清潔，每天會(huì)陰擦洗2次，便后及時(shí)擦洗;留置導(dǎo)尿者每日用生理鹽水100 ml膀胱沖洗2次，預(yù)防尿路感染。(4)深靜脈栓塞。術(shù)后患肢抬高，墊軟枕，以利靜脈回流;觀察下肢有無(wú)腫脹、皮膚顏色發(fā)紺、皮溫升高及胸悶、呼吸困難等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理;鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，舒縮股四頭肌訓(xùn)練，被動(dòng)按摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán);正確使用抗凝血藥物和血管擴(kuò)張劑，預(yù)防深靜脈栓塞形成。16例患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2.6 出院指導(dǎo) 出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用高蛋白、低脂、高鈣、多種維生素易消化的食物;遵醫(yī)囑服藥，控制內(nèi)科疾病;繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，扶拐行走半年～1年，可根據(jù)情況棄拐行走，告知其切勿患側(cè)臥位、坐矮凳、雙腿膝部交叉、上樓梯、爬陡坡，大小便時(shí)坐馬桶，屈髖不超過(guò)90°，患肢不要過(guò)早負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作[8];術(shù)后定期復(fù)查(1月，3月，6月，1年)，如有不適隨時(shí)復(fù)診。

4 小結(jié)

高齡非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者選擇采取骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，穩(wěn)定性好，顯著降低各種并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[9，10]。通過(guò)術(shù)前給予綜合治療和護(hù)理，評(píng)估患者各項(xiàng)生理功能，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察和臥床期護(hù)理，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，縮短臥床時(shí)間，有效減少并發(fā)癥。16例患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，近期達(dá)到滿意效果，從而延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。

[1]張秀玲，張 露.老年髖部骨折圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(12):36 －37.

[2]范天群.高齡髖部骨折患者人工股骨頭置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(5):788 －789.

[3]李小娥，覃麗玲.人工全髖置換術(shù)的體位護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(13):1280 －1281.

[4]史愛(ài)華，仲愛(ài)玲，儲(chǔ)書蘭.58例老年股骨頸骨折患者的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(21):3283.

[5]方文妃，蘇文英，游志華.髖部腫瘤行特制人工假體置換術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2009，1(3):209.

[6]谷貴山，孫大輝，王 剛，等.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12):993.

[7]張雪敏.人工股骨頭置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患肢功能恢復(fù)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14(18):17 －18.

[8]王攀茹.高齡人工股骨頭置換術(shù)伴多種合并癥70例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):11 －12.

[9]賴苑威，張根民.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定并發(fā)癥原因分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(1):120.

[10]Chan KC，Gill G.S.Cemented Hemiarthroplasties for Elderly Patients with Intertrochantieric Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2000，371:206.