楊雪玲 王 艷

心臟瓣膜病是我國常見的心臟病之一，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、黏液瘤樣變性、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全[1]。人工瓣膜置換術(shù)適用于瓣膜嚴重損壞或(和)伴有中等度以上二尖瓣關(guān)閉不全的病例，可解除異常的血流動力學(xué)，改善心功能。我科2009年1月～2010年10月共實施心臟瓣膜置換術(shù)45例，均在全麻體外循環(huán)下進行，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組45例，男19例，女26例。年齡42～64歲。病史4～20年。均有不同程度的胸悶、氣短、咳嗽、活動后呼吸困難、下肢水腫、暈厥等。45例中術(shù)前心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級20例，IV級3例。均行機械瓣置換，其中二尖瓣置換18例，主動脈瓣置換12例，雙瓣置換13例，二尖瓣置換加冠脈搭橋2例。術(shù)中主動脈阻斷時間56～95 min，平均72 min;體外循環(huán)時間為82～168 min，平均110 min。年齡≥50歲者，均于術(shù)前行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于手術(shù)病人多焦慮、恐懼，導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧量增加，影響心功能的恢復(fù)。入院后常規(guī)介紹手術(shù)過程、手術(shù)室及ICU的先進設(shè)備、成功病例、配合要點等，以減輕病人心理負擔。

2.1.2 改善全身營養(yǎng) 指導(dǎo)病人進食高熱量、高蛋白、高維生素，必要時輸血或白蛋白，提高機體免疫力。測量身高體重，記錄24 h尿量，觀察水腫消退及其他癥狀、體征改善情況。

2.2 術(shù)后循環(huán)功能監(jiān)護 病人術(shù)后入住ICU，分管護士了解術(shù)式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中用藥等。嚴密觀察病人心率、心律、SpO2、皮膚顏色、末梢溫度等血流動力學(xué)情況，持續(xù)動脈內(nèi)壓力監(jiān)測，維持平均動脈壓在80 mmHg左右，血壓過高，可致吻合口及創(chuàng)面滲血或加重心臟負荷，過低，不利于心腦腎供血。維持心率80～100次/min，CVP 10～15 cmH2O，依據(jù)CVP及尿量等參數(shù)調(diào)整輸液量和滴速。

2.3 呼吸功能監(jiān)護 術(shù)后立即接呼吸機輔助通氣，保證充分供氧，減少呼吸做功，一般呼吸機治療6～8 h，最長72 h。此時依據(jù)血氣分析，調(diào)整呼吸機參數(shù)，注意氣管插管深度，聽診雙側(cè)呼吸音，及時吸出分泌物，注意動作輕柔，時間＜15 s，防止吸痰不當致黏膜損傷及肺動脈壓大幅度升高。病人清醒后，綜合評估拔管條件方可停用呼吸機，改用面罩霧化給氧，抬高床頭，并予口腔護理、鼓勵及協(xié)助病人排痰。

2.4 引流管護理 術(shù)后保持引流管通暢很關(guān)鍵，本組45例均留置心包縱膈引流管。每15～30 min擠壓1次，妥善固定，防止受壓扭曲脫出，防止血塊形成或堵塞管路，準確記錄每小時引流量、顏色、性質(zhì)。嚴密觀察防止心包填塞，即出血量＞4 ml/(kg·h)，連續(xù)3 h以上或短時間內(nèi)引流量增加，并出現(xiàn)血壓低、脈壓小、心率快、CVP升高、頸靜脈怒張等，提示心包填塞，應(yīng)及時行二次開胸止血[2]。

2.5 水電解質(zhì)及酸堿平衡的觀察 血液動力學(xué)的穩(wěn)定是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，體外循環(huán)及麻醉均易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后24 h內(nèi)每小時記錄輸液量、引流量、維持尿量1～2 ml·kg－1·h－1。每日電解質(zhì)及血氣監(jiān)測，尤其注意血鉀情況，低鉀易致各種室性心律失常，一般保持血鉀5～5.0 mmol/L，主要經(jīng)中心靜脈補充。

2.6 飲食護理 術(shù)后除必要的輸血輸液外，拔除氣管插管2 h即可少量進水和流質(zhì)，注意合理搭配，營養(yǎng)均衡，不暴飲暴食或過分忌食，根據(jù)心功能情況限制鈉鹽攝入，少食多餐，多進含鉀豐富新鮮水果，如香蕉、橙子等。術(shù)后一般24～48 h開始服華法令，強調(diào)少吃番茄、菠菜、豬肝等富含維生素K的食物，因其對抗凝藥物有拮抗作用，可使凝血酶原時間縮短，影響華法令抗凝效果[3]。限制液體總?cè)肓?，一般使病人有輕度口渴感較為理想[4]。

2.7 抗凝治療護理 機械瓣需終生抗凝，告知病人華法令的個體差異非常大，治療的安全性、有效性取決于是否將國際標準化比值(INR)維持在目標范圍。高于目標上限時出血危險性急劇增加，低于目標時栓塞危險性增加[5]。我科一般保持INR 在1.5～2.0(單瓣)或2.0 ～2.5(雙瓣)為宜。觀察有無出血征象，如牙齦、皮膚、血尿、黑便、月經(jīng)量增多等，結(jié)合化驗結(jié)果調(diào)整華法令劑量。本組病人1例出現(xiàn)消化道出血，2例月經(jīng)提前出現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整華法令、止血、保護消化道黏膜等措施，出血停止。

2.8 并發(fā)癥的預(yù)防護理

2.8.1 低心排綜合征護理 低心排的原因有術(shù)中心肌保護不良，有效循環(huán)血量不足，心功能不全，心律失常，電解質(zhì)紊亂等。為治療低心排，常規(guī)監(jiān)測生命體征、CVP、尿量及在血容量基本補足情況下，微量泵入血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺，以增強心肌收縮力，降低心臟前后負荷，改善心功能及降低肺動脈壓[6]。注意用藥的準確，觀察用藥后反應(yīng)，并據(jù)病情及時、安全地調(diào)整藥物的泵入速度，停用時逐步減量，防止引起血流動力學(xué)波動。

2.8.2 栓塞的預(yù)防及護理 栓塞為術(shù)后的嚴重并發(fā)癥。本組病人術(shù)前39例為房顫心律，術(shù)后雖經(jīng)系統(tǒng)抗凝治療，仍需警惕腦、肺、腎、下肢靜脈栓塞的發(fā)生，我們在病人全麻未醒時每30～60 min呼喚病人1次，觀察病人意識、瞳孔、肢體活動情況，定時予四肢被動運動。清醒后記錄清醒的時間和程度，觀察四肢肌張力的變化，注意病人有無頭痛、惡心、言語障礙、肢體感覺運動異常等腦栓塞表現(xiàn);有無胸痛胸悶、咯血、發(fā)紺等肺栓塞表現(xiàn)。本組病人無栓塞發(fā)生。

2.8.3 感染預(yù)防及護理 除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，護理上注意各種侵入性操作部位的皮膚消毒，及時更換敷料，常規(guī)霧化吸入、口腔護理、床上擦浴、會陰擦洗等。減少三通的使用，做好手衛(wèi)生及無菌操作。密切監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)情況，視病情及早拔除各種導(dǎo)管，消除感染隱患。同時減少探視，保持房間通風(fēng)換氣。

2.9 出院指導(dǎo) 病人病情穩(wěn)定，我們將心理護理和健康宣教貫穿其中。出院前發(fā)放健康宣教小冊子，解釋疾病相關(guān)內(nèi)容，讓病人對自我護理、自我保健充滿信心，從而使手術(shù)的遠期效果得到有力的保證。著重介紹:(1)定期門診復(fù)查凝血功能，告之心功能的恢復(fù)需要一過程，仍需口服強心利尿藥等。(2)注意休息，預(yù)防感冒，不在寒冷或濕熱地方活動，防止加重心臟負擔，1年內(nèi)避免劇烈運動。(3)華法令定時定量口服，不隨意調(diào)整，出現(xiàn)其他疾病需服其它藥時向醫(yī)師咨詢，防藥物間相互作用。自建筆記本，記錄華法令量及查血結(jié)果。(4)避免碰撞，用軟毛刷刷牙，出現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，皮膚青紫、月經(jīng)過多時說明華法令過量應(yīng)減量、停用1 d或及時就診。

3 小結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)的護理中，術(shù)前準備應(yīng)充分、全面，得到病人配合以提高手術(shù)的療效。術(shù)后重點監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，加強健康教育，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。本組病人出院后均按醫(yī)囑服藥，定期查凝血的依從性達100%，隨訪1月，2月，3月，6月，1年，均感心功能逐漸好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。

[1]尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護理學(xué)[M].第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:144.

[2]徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監(jiān)護[M].第四版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:81.

[3]謝俊琴.聯(lián)合瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的觀察與護理[J].護理實踐與研究，2010，7(2):70.

[4]楊曉燕.心臟跳動下冠狀動脈旁路移植術(shù)的術(shù)后護理[J].現(xiàn)代護理，2003，13(3):205.

[5]葉建英.華法林在心內(nèi)科治療中的日常護理[J].護理實踐與研究，2010，7(15):92.

[6]郭學(xué)奎.心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低心排綜合征8例護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13(2):77.