凌 健,夏海鷗,賈守梅

由于疾病的復(fù)雜化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,?？谱o士越來越受關(guān)注。在國際上,護理專業(yè)領(lǐng)域呈現(xiàn)專科化發(fā)展的趨勢。然而,要實現(xiàn)護理?？苹?首要任務(wù)是要培養(yǎng)一批具備合適能力的專科護士[1-3]。能力是一個人順利地完成某種社會實踐活動的素質(zhì)和條件,包括必需的心理特征和具體方法。它是一個人的知識、智能和素質(zhì)的外部表現(xiàn),是通過學(xué)習(xí)活動、實踐活動形成發(fā)展起來的[4]。近年來,部分學(xué)者就?？谱o士的核心能力培養(yǎng)和勝任力進(jìn)行了實踐探索或理論探討,但這些研究僅停留在某一個專科領(lǐng)域,很少把各?？频膶？谱o士能力做綜合的敘述。本研究旨在對目前實踐現(xiàn)狀下?？谱o士具備的能力進(jìn)行綜合和提煉,一方面對?？谱o士的能力有基于實踐現(xiàn)狀的認(rèn)識,另一方面也為遴選、培養(yǎng)和造就一批優(yōu)秀的?？谱o士人才提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究將?？谱o士定義為:在臨床某一?？祁I(lǐng)域從事高水平護理實踐活動,并被醫(yī)院同行認(rèn)可為?？谱o士的注冊護士。通過滾雪球結(jié)合目的抽樣于5家上海市三級甲等綜合性醫(yī)院選取9名?？谱o士作為研究對象。

1.2 資料收集方法 采用個別訪談的資料收集方法。根據(jù)研究目的制定訪談提綱,主要包括專科護士的工作內(nèi)容、能力要求和發(fā)展過程三大內(nèi)容。本研究主要圍繞專科護士的能力表現(xiàn)進(jìn)行資料的處理和提煉。2010年5月—2010年9月,對9位專科護士分別進(jìn)行為時60 min～90 min的半結(jié)構(gòu)式訪談,征得研究對象的同意后對訪談進(jìn)行全程錄音,并記錄現(xiàn)場筆記,訪談過程中結(jié)合情境對部分問題進(jìn)行深入探究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用歸納式代碼和編碼的方法對資料進(jìn)行分析。首先將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字稿,將每位?？谱o士視為1個個案,并從1～9依次編號,結(jié)合研究目的反復(fù)閱讀訪談資料,選取體現(xiàn)能力表現(xiàn)的分析單元,包括其中的字、詞組、段落和主題,分別對個案分析單元中文字和語言浮現(xiàn)的能力進(jìn)行總結(jié)和歸納,在跨個案比較提取相同點的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提煉和升華主題,最終構(gòu)成?？谱o士的5項基本能力。

2 結(jié)果

2.1 ?？谱o士的基本情況 9名專科護士實踐的領(lǐng)域包括糖尿病、傷口管理、骨科、母嬰保健、ICU、呼吸內(nèi)科、PICC和腹膜透析,其中大專學(xué)歷3名,本科學(xué)歷4名,研究生學(xué)歷2名;工作年限5年～33年,平均 22年;?？乒ぷ髂晗?年～33年,平均14年;護師2名,主管護師2名,副主任護師5名;1名兼任科護士長職務(wù),5名兼任病房護士長職務(wù),3名擔(dān)任專職?？谱o士;5名?？谱o士在醫(yī)院內(nèi)開設(shè)了每周半天的護理門診服務(wù)。其中6名專科護士獲得過糖尿病、造口或ICU等相關(guān)學(xué)科資格認(rèn)證證書。

2.2 ?？谱o士的能力表現(xiàn) 通過與?？谱o士的交談,他們對自身發(fā)展過程中的一些經(jīng)歷和經(jīng)驗講述,體現(xiàn)了專科護士已具備了扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗為核心能力,在臨床實踐中不斷發(fā)揮以核心能力為基礎(chǔ)的其他綜合能力表現(xiàn)。

2.2.1 專科護理能力 ?？谱o理能力包括豐富的?？评碚撝R和熟練的操作技能。結(jié)果顯示,?？谱o士往往都具有較長時間的臨床實踐經(jīng)驗,通過實踐過程的積累和沉淀,他們在某一專業(yè)領(lǐng)域不論是理論知識還是操作技能的掌握都比普通護士扎實得多,同時這也是他們成為?？谱o士的先決條件和核心能力。?？谱o士5認(rèn)為,?？谱o士要有一定的資歷,在這一方面(知識)要懂得比其他人多,技術(shù)比其他人強。作為直接護理者,?？谱o士的高級護理實踐角色最重要的價值在于能為病人提供更高質(zhì)量的專科護理服務(wù)。專科護士4講述:“病人以前每天要用兩三個袋袋,甚至2 h就換1個,我給他們換了再經(jīng)過宣教以后,一個袋袋用一個或兩個星期,醫(yī)生會跟病人說`這個是我們的專家,這個傷口只能交給她才能做'”因此,這就對?？谱o士的知識和技能水平提出了較高的要求,并以此為核心進(jìn)行其他能力的發(fā)揮。

2.2.2 決策能力 決策能力是根據(jù)問題或目標(biāo)做出正確合理的、符合病人利益的決策[5,6]。?？谱o士的決策能力往往建立在長期的實踐經(jīng)驗和知識積累的基礎(chǔ)上,由于在臨床一線經(jīng)過了相當(dāng)長時間的實踐和積累,相對于普通護士,他們能夠運用扎實的專業(yè)知識對病人的情況做詳細(xì)的評估,發(fā)現(xiàn)存在的問題,思考后做出決策,并利用熟練的技能進(jìn)行相應(yīng)的處理,解決問題,必要的時候給予醫(yī)生建議。?？谱o士1講述了這樣一次經(jīng)歷:“(病人)氧飽和度一直在降,醫(yī)生說插管。但我發(fā)現(xiàn)病人能自己進(jìn)食,推測病人問題可能是痰液阻塞。就對醫(yī)生說,這個病人是否先不插管,我來試試排痰。在醫(yī)生的同意下,我?guī)椭∪丝瘸龃罅康奶?并堅持幾天,后來病人氧飽和度上去了。十多天后,病人好了。”這位?？谱o士用無創(chuàng)的方法使病人避免了1次有創(chuàng)手術(shù)。從此案例可以看出,?？谱o士具備敏銳的觀察力,不論是在知識還是技能方面,都有充分的積累和把握,能夠準(zhǔn)確判斷病人的疑難情況,在此基礎(chǔ)上做出決策為病人解決問題。

2.2.3 協(xié)調(diào)能力 協(xié)調(diào)能力是指在一定思想品質(zhì)的基礎(chǔ)上通過相關(guān)知識的掌握、實踐活動的培養(yǎng),逐漸內(nèi)化而形成良好的、相對穩(wěn)定的、相互配合的意識和協(xié)作精神,能自覺地與他人和諧共處、共事、合作的能力[7]。?？谱o士在進(jìn)行病人管理的過程中起著非常重要的橋梁作用,她常常需要在病人、醫(yī)生和其他團隊成員之間進(jìn)行多方溝通,一方面要全面掌握病人的情況,包括疾病進(jìn)展、心理狀況以及家庭支持現(xiàn)狀,另一方面為醫(yī)生做出決策提供依據(jù)和建議,最后根據(jù)病人的特點,用清晰、簡單易懂的語言進(jìn)行解釋,整合病人可利用的資源,將醫(yī)療決策、疾病管理知識和技能教育落實到病人身上。部分?？谱o士通過集體授課或個別指導(dǎo)的方式向醫(yī)生、護士或護生傳遞?？浦R,需要她們根據(jù)實際情況的不同對自身角色進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖儞Q和協(xié)調(diào)。?？谱o士E說道:“我覺得身處這個角色跟人家(普通護士)不一樣,要接觸的面、各種各樣形式的人很多,可能還涉及其他科室的?？撇∪?我要跟病人溝通,找醫(yī)生和護士長協(xié)商教育方案;病人有什么需要,我一方面希望病人得到及時的幫助,還要考慮到醫(yī)院的實際情況向醫(yī)生匯報或者跟病人做好解釋工作?！痹趨f(xié)助醫(yī)生對病人進(jìn)行管理和教育的過程中,?？谱o士需要做大量的多方溝通和協(xié)調(diào)工作,包括與病人、與團隊合作者、甚至其他部門的溝通等,因此,專科護士的服務(wù)對象和工作任務(wù)呈現(xiàn)出多樣化和復(fù)雜化的特點,而他們都能夠有條理地應(yīng)對并得到病人和團隊合作者的信任,體現(xiàn)出?？谱o士較強的協(xié)調(diào)能力。

2.2.4 管理能力 管理能力包括在日常工作中所表現(xiàn)出來的自我管理、人際管理和團隊管理的工作能力[8]。所有專科護士都承擔(dān)著不同形式的管理責(zé)任,包括所護理病人的管理、病房日常事務(wù)管理和團隊管理。進(jìn)行病人管理時,?？谱o士全面掌握病人在院期間的檢查、治療方案等信息,及時向醫(yī)生匯報,部分?？谱o士還需要全程跟蹤出院病人的檢查數(shù)據(jù),根據(jù)需要提醒病人進(jìn)行相關(guān)檢查和隨訪,必要時根據(jù)情況與醫(yī)生協(xié)商并提出合理化建議。大部分?？谱o士還擔(dān)任護士長職務(wù),承擔(dān)“雙肩挑”的重任,這對?？谱o士提出了更高的要求,既要投入到?？祁I(lǐng)域為病人提供高水平的護理服務(wù),帶動?？铺蓐牭某砷L與利用,同時還要兼顧病房其他事物的管理責(zé)任,常常需要面臨病人管理、病房管理和團隊管理的多重任務(wù)。?？谱o士A認(rèn)為,?？谱o士要管很多東西,各種類型的病人要管理,相關(guān)數(shù)據(jù)要管理,要把數(shù)據(jù)跟專科的(發(fā)展)聯(lián)系起來;還有人與人之間的管理,醫(yī)院的所有健康教育的護士要管,幫助其他(普通)護士;還有就是護理部的管理任務(wù)以及協(xié)助科室的管理……這就涉及你怎么把它分類別類的去管,管理的能力一定要有。由此可以看出,?？谱o士往往比普通護士具有更加突出的管理能力,以滿足各種形式的教育、指導(dǎo)和管理需求,將多方面及時處理和有效管理,確保病人得到及時有效的醫(yī)療護理服務(wù)及醫(yī)療團隊治療方案得到安全的落實,促進(jìn)醫(yī)護患三方溝通,提高工作效率。

2.2.5 自主學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)能力是自覺利用舊知識獲得新知識的能力,是獨立掌握知識的綜合能力[9]。在完成臨床護理工作任務(wù)的前提下,?？谱o士表現(xiàn)出比普通護士有更加強烈的學(xué)習(xí)愿望,并善于利用各種學(xué)習(xí)機會,在工作中或利用工作以外的時間搜集專業(yè)信息,他們通過跟隨醫(yī)生查房,參加醫(yī)生討論會等方式學(xué)習(xí)?？浦R充實自己,并關(guān)注?？祁I(lǐng)域的發(fā)展動態(tài)。專科護士F說:“我關(guān)注專業(yè)的發(fā)展會比他們(普通護士)多,努力去把握專業(yè)的新動向,期刊的?？莆恼挛叶家匆豢?平時有?？浦v座,我都希望能去聽一聽,?？祁I(lǐng)域的年會護士長也會支持我去參加?！痹卺t(yī)療保健知識更新加速的時代,?？谱o士都意識到只有通過不斷的自主學(xué)習(xí),才能保持自身?？谱o理知識更新的敏銳性和把握能力,掌握最新的?？谱o理知識和技能,為病人提供更加高質(zhì)量和先進(jìn)的護理服務(wù)。

3 討論

3.1 專科護士的核心能力具有普遍性 研究結(jié)果顯示,?？谱o士大部分從事了較長時間的臨床或?qū)？谱o理實踐,在?？品较虬l(fā)展積累了豐富的經(jīng)驗,且在臨床一線也是對理論知識和技能進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)與實踐的過程,她們都掌握了扎實的?？评碚撝R和熟練的?？萍寄?為病人解決普通護士甚至醫(yī)生無法解決的?？埔呻y問題,這也是?？谱o士受到病人與同行認(rèn)可的原因,這與Hanson等[10]人“為病人提供直接的?？谱o理服務(wù)將高級實踐護士與普通護士區(qū)分開來”的觀點一致。由此可見,專科護士具備?？谱o理能力不僅具有普遍性,也是成為?？谱o士的基本條件。因此,在?？谱o士發(fā)展初期適當(dāng)借鑒國外的模式,結(jié)合我國高級護理實踐發(fā)展的實際情況,重視具備專科護理核心能力護士的利用與培養(yǎng),在現(xiàn)有條件下將具備?？谱o理核心能力的專科護士利用起來并形成規(guī)范,并進(jìn)一步向臨床護理專家(clinical nursing specialist,CNS)發(fā)展,實現(xiàn)?？谱o士更高層次的價值體現(xiàn)。

3.2 ?？谱o士核心能力具有綜合性 本研究結(jié)果與Gillespie等[11]運用專題小組訪談法對澳大利亞手術(shù)室27名護士進(jìn)行訪談,將知識、團隊合作和交流、協(xié)調(diào)和管理能力納入手術(shù)室?？谱o士勝任力標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果相似,進(jìn)一步說明專科護士的綜合能力在實踐當(dāng)中的必要性和重要性。相對普通護士專注于醫(yī)囑的執(zhí)行,專科護士往往需要承擔(dān)更為自主和復(fù)雜的角色任務(wù),要求其進(jìn)行獨立的思考和多方溝通協(xié)調(diào),因此?？谱o士不僅需要有扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗,還要同時具備不同于普通護士的其他各項綜合能力,以滿足病人全方位的護理需求,滿足團隊合作者日趨信任和默契的合作要求,促進(jìn)護理專業(yè)和護士本身的發(fā)展。

3.3 ?？谱o士能力應(yīng)該成為培養(yǎng)和準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn) 研究表明,?？谱o士的能力表現(xiàn)存在相通之處,且他們各方面能力存在相輔相成,互相促進(jìn)的作用,但目前臨床上對?？谱o士的選拔在能力方面尚沒有制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),仍然以學(xué)歷或經(jīng)驗的單一要求居多,因此在?？谱o士的起步階段需要以實踐現(xiàn)狀為基礎(chǔ),綜合考量專科護士的核心能力與綜合能力,使其成為?？谱o士的培養(yǎng)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),對具備發(fā)展能力和潛力的護士加以培養(yǎng)和利用,為專科護士的規(guī)范選拔和培養(yǎng)提供參照依據(jù)。

研究表明,專科護士的綜合能力基于扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗發(fā)展起來,但又不僅僅限于較高的學(xué)歷和臨床經(jīng)驗的積累,他們在?？茖嵺`的過程中體現(xiàn)和鍛煉了區(qū)別于普通護士的綜合能力。因此,如何結(jié)合我國當(dāng)前形勢明確?？谱o士的能力標(biāo)準(zhǔn),儲備和利用具有良好素質(zhì)的護理人才顯得異常關(guān)鍵,為將來CNS規(guī)范實踐的逐步形成蓄積力量,更好地推動護理人才的規(guī)范利用和專業(yè)的積極發(fā)展。

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