劉 虹,劉春華

1 病例介紹

病人,男,16歲,體重39 kg,6月3日行腹部CT示“左盆腔占位,考慮Custleman病”,遂于 6月 5日以“副腫瘤天皰瘡”收入外科病房,6月9日行盆腔腫物切除術(shù),術(shù)后入SICU,術(shù)后持續(xù)發(fā)熱。6月13日頸靜脈置管感染,6月15日腹部傷口潰瘍,16日切口感染,17日為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入皮膚科病房。皮膚科查體情況:頭皮、面部、軀干、四肢散在指甲蓋大小的褐色斑,有融合,并散在淡紅及鮮紅色糜爛面,伴膿性或血性分泌物。在頸部、右前胸、后背、股后側(cè)近端、雙手足融合成片,雙眼、鼻孔及鼻周、口唇及口周結(jié)較厚黑色血痂,口腔及舌部糜爛。6月19日右側(cè)鎖骨下靜脈插管處及外科切口周?chē)撔苑置谖镙^多,且回報(bào)17日所做的血培養(yǎng)結(jié)果:厭氧瓶?jī)?nèi)有球菌;外科傷口滲出液培養(yǎng):原腸球菌、金黃色葡萄球菌。鎖骨下靜脈無(wú)法保證正常使用,經(jīng)家屬同意,在左前臂橈側(cè)5 cm×5 cm的無(wú)皮損區(qū)行PICC穿刺置管術(shù)。經(jīng)治療病人病情平穩(wěn)出院。

2 置管過(guò)程

2.1 置管前準(zhǔn)備 交代病情,術(shù)中配合的注意事項(xiàng),如抬手。簽署經(jīng)外周PICC知情同意書(shū);評(píng)估病人的情況,選擇穿刺部位、測(cè)量臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度。按常規(guī)準(zhǔn)備齊穿刺置管所需用物。做好環(huán)境、穿刺者及病人的常規(guī)準(zhǔn)備。

2.2 穿刺過(guò)程 病人平臥,左上肢外展90°,下墊防水墊。打開(kāi)穿刺包,戴無(wú)菌手套,臂下墊無(wú)菌治療巾。用生理鹽水[1]、0.5%的碘伏消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾建立無(wú)菌區(qū),更換手套。預(yù)沖、裁剪導(dǎo)管、活動(dòng)穿刺針的針芯。助手協(xié)助系止血帶,并墊紗布保護(hù)皮膚。按常規(guī)穿刺、置管,直到導(dǎo)管的“0”刻度,抽吸回血確定進(jìn)入血管,沖封導(dǎo)管。用縫線(xiàn)固定導(dǎo)管的圓盤(pán),外面用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并用繃帶包扎。

2.3 穿刺后 胸片確定PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。向家屬交代術(shù)后的注意事項(xiàng)[2]。向皮科護(hù)士交代導(dǎo)管觀(guān)察和維護(hù)的注意事項(xiàng)[2]。拔出原有的右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管。

3 討論

3.1 病人全身皮損嚴(yán)重,無(wú)法找到能夠穿刺的血管 醫(yī)生曾考慮能否行靜脈切開(kāi)術(shù)或再次置入中心靜脈導(dǎo)管,但兩種操作均存利弊:首先靜脈切開(kāi)屬有創(chuàng)性操作、在外周靜脈保留時(shí)間較短[3]且需要在下肢大隱靜脈穿刺,不能滿(mǎn)足長(zhǎng)時(shí)間多次的輸注刺激性較強(qiáng)的抗生素類(lèi)藥物、血漿及靜脈營(yíng)養(yǎng)液的要求[4]、妨礙病人的自主活動(dòng);第二,病人的左側(cè)鎖骨下穿刺處的皮損嚴(yán)重且膿苔覆蓋所以無(wú)法再次行中心靜脈置管。雖然當(dāng)時(shí)病人在中心靜脈重度感染、全身菌血癥的情況下再次置管雖然有可能加重感染,但為了保證能有1條既可以長(zhǎng)時(shí)間保留又可以隨時(shí)使用的靜脈通道,只能?chē)L試留置PICC導(dǎo)管。PICC的常規(guī)穿刺部位是在肘部的靜脈[4],病人右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管尚未拔除,且右側(cè)上肢皮損幾乎布滿(mǎn)所有皮膚,沒(méi)有血管可以選擇;左側(cè)肘部皮損嚴(yán)重,肘部有膿苔,無(wú)法進(jìn)行血管的評(píng)估;左側(cè)前臂皮損程度比較輕,因?yàn)椴∪四挲g較小,臂長(zhǎng)較短,在前臂橈側(cè)皮損較輕處5 cm×5cm左右的區(qū)域選擇頭靜脈的下行支進(jìn)行穿刺。

3.2 病人的皮損嚴(yán)重,穿刺過(guò)程中的處理要點(diǎn) 穿刺前系止血帶時(shí)在皮膚與止血帶之間墊紗布,防止止血帶摩擦皮膚加重皮膚損傷。消毒時(shí)無(wú)法使用75%乙醇進(jìn)行皮膚脫脂和清潔,故選擇生理鹽水棉球若干順時(shí)針與逆時(shí)針交替清潔穿刺點(diǎn)周?chē)つw,將死皮盡量軟化且清理干凈,盡可能地?cái)U(kuò)大無(wú)菌區(qū)域。因?yàn)樯睇}水能清除皮膚表面的污垢、塵埃和有機(jī)物,去除和減少微生物,達(dá)到清潔皮膚的作用[1]。置管時(shí)由于病人頸部皮損嚴(yán)重且結(jié)有血痂無(wú)法轉(zhuǎn)頭自行封閉頸內(nèi)靜脈入口,故請(qǐng)助手幫忙按壓封閉頸內(nèi)靜脈的入口處,直至將導(dǎo)管送入上腔靜脈。穿刺結(jié)束后固定使用膠布會(huì)將皮膚粘掉,加重皮損,故采用縫線(xiàn)固定圓盤(pán)。因皮膚表面有剝脫的現(xiàn)象,且透明敷料的透氣性不能滿(mǎn)足病人目前的皮膚情況,所以改用無(wú)菌紗布覆蓋:將1塊紗布從正中縱向剪開(kāi)3 cm～4 cm,紗布剪口置于PICC穿刺處,縱向緊貼于皮膚,將導(dǎo)管體外部分置于紗布上,另1塊紗布與之對(duì)齊覆蓋導(dǎo)管[5],然后再用繃帶固定的方法防止皮損進(jìn)一步擴(kuò)大,由于紗布的通透性強(qiáng),不能很好地阻擋細(xì)菌的侵入,且環(huán)形包扎前臂的區(qū)域內(nèi)還有嚴(yán)重的皮損需要換藥,故每天更換覆蓋導(dǎo)管的紗布。

3.3 預(yù)防護(hù)患矛盾 在穿刺前經(jīng)過(guò)多方面的權(quán)衡以及與家屬的溝通,交代了此時(shí)置管的風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理方法、費(fèi)用等問(wèn)題,家屬表示愿意承擔(dān)置管的風(fēng)險(xiǎn)并簽署了“經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)知情同意書(shū)”。①病人處于嚴(yán)重的感染狀態(tài),鎖骨下靜脈置管處出現(xiàn)膿苔感染,無(wú)法保留;皮損嚴(yán)重?zé)o法行常規(guī)的靜脈穿刺術(shù);行PICC穿刺術(shù)有加重感染,甚至導(dǎo)致感染中毒性休克致病人死亡的可能性。為了使病人有一條靜脈通道進(jìn)行輸液治療,需行PICC穿刺置管術(shù)。家屬接受留置PICC導(dǎo)管所承擔(dān)的嚴(yán)重后果。②病人正處于全身感染狀態(tài),即使穿刺成功,如穿刺點(diǎn)或者導(dǎo)管發(fā)生嚴(yán)重感染不能正常使用,則需要拔管;病人長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng),穿刺術(shù)后如果肢體活動(dòng)受限出現(xiàn)血栓則需要拔管。家屬表示接受。③病人皮損嚴(yán)重,且術(shù)后傷口感染、恢復(fù)不良,營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,靜脈條件不好,有穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn),病人自費(fèi),PICC導(dǎo)管費(fèi)用較高,即使穿刺失敗也要承擔(dān)費(fèi)用,家屬理解并表示接受。

此病例是副腫瘤天皰瘡伴隨全身大面積皮損,在全身感染且沒(méi)有靜脈通路的情況下而進(jìn)行PICC穿刺置管術(shù)后讓病人可以完成治療最終治愈出院的成功經(jīng)驗(yàn)。從靜脈的選擇、皮膚消毒液的選擇、固定導(dǎo)管的方法和材料以及病人的病情都不是一個(gè)常規(guī)的狀態(tài),通過(guò)一系列的處理和實(shí)踐方法我認(rèn)為個(gè)性化的靜脈穿刺和護(hù)理措施在臨床護(hù)理工作中可以發(fā)揮事半功倍的效果,拓寬了PICC在臨床靜脈治療過(guò)程中的作用。

[1]任美針,王宗蘭,王玉君.生理鹽水用于皮內(nèi)試驗(yàn)前皮膚清潔的臨床研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(6):91-92.

[2]陳順珍.56例惡性血液病病人行PICC置管化療的護(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理,2010,8(7C):1933-1934.

[3]鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:277;92:91.

[4]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:97.

[5]鄭小華.過(guò)敏性體質(zhì)病人置PICC導(dǎo)管的固定方法[J].護(hù)理學(xué)雜志外科版,2007,22(4):71.