鄭州市第三人民醫(yī)院 楊 蕊

加強(qiáng)醫(yī)院的成本預(yù)算和核算管理

鄭州市第三人民醫(yī)院 楊 蕊

預(yù)算管理是內(nèi)部控制的一種主要方法，因其兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能，從而使其處于內(nèi)部控制系統(tǒng)的核心位置。目前，預(yù)算管理已在工商企業(yè)中廣泛推行，為企業(yè)帶來減支增效的成功案例已不勝枚舉。然而，長(zhǎng)期以來，盡管醫(yī)院也在上級(jí)財(cái)政部門的要求下做年度預(yù)算，但因醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此不夠重視，年度預(yù)算一般僅由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門草草編制應(yīng)付了事，預(yù)算管理更是流于形式。這種作法造成了預(yù)算對(duì)醫(yī)院管理的軟約束，無疑大大降低了醫(yī)院預(yù)算管理的權(quán)威性，使預(yù)算管理在醫(yī)院管理中起不到應(yīng)有的作用。而一個(gè)健全的現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理制度實(shí)際上是完善的法人治理結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)，我們應(yīng)從經(jīng)營(yíng)機(jī)制和醫(yī)院戰(zhàn)略的角度來理解預(yù)算管理的內(nèi)涵。因此，筆者認(rèn)為，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)院的成本預(yù)算管理是刻不容緩的工作。

一、加強(qiáng)醫(yī)院的成本預(yù)算管理

1.預(yù)算管理及其作用。預(yù)算是行為計(jì)劃的量化，這種量化有助于管理者協(xié)調(diào)、貫徹計(jì)劃，是一種重要的管理工具。預(yù)算具有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）制定計(jì)劃。預(yù)算有助于管理者通過計(jì)劃具體的行為來確定可行的目標(biāo)，同時(shí)能使管理者考慮各種可能的情形。

（2）促進(jìn)合作與交流。總預(yù)算能協(xié)調(diào)組織的活動(dòng)，使管理者全盤考慮整個(gè)價(jià)值鏈之間的相互聯(lián)系。

（3）有助于業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。通過預(yù)算管理各項(xiàng)目標(biāo)的預(yù)測(cè)、組織實(shí)施，能促進(jìn)各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，保證各項(xiàng)目標(biāo)的不斷提高和優(yōu)化。

（4）激勵(lì)員工。預(yù)算的過程能促進(jìn)管理者及全體員工面向未來，促進(jìn)發(fā)展，有助于增強(qiáng)預(yù)見性，避免盲目行為，激勵(lì)員工完成總目標(biāo)。

正是由于預(yù)算管理具備以上優(yōu)勢(shì)，它才能得以廣泛應(yīng)用，并取得了好的效果。

2.醫(yī)院的預(yù)算管理。醫(yī)院預(yù)算管理是指在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考評(píng)與激勵(lì)等一系列活動(dòng)，全面提高醫(yī)院的管理水平和經(jīng)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理價(jià)值最大化。全面預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門、各單位的各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。全面預(yù)算管理涵蓋財(cái)務(wù)、采購、服務(wù)（生產(chǎn)）、銷售、投資等環(huán)節(jié)，涵蓋了醫(yī)院管理的各個(gè)層面，涉及對(duì)象為“全面、全員、全額”。

3.醫(yī)院預(yù)算管理的作用。

（1）全面預(yù)算在醫(yī)院收入管理中的作用。醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，人民群眾反映強(qiáng)烈。這種局面主要是醫(yī)院為了滿足自身發(fā)展的需要，在財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，通過創(chuàng)收增加醫(yī)院收入所造成的。

11日下午，于曉明一行來到位于青島市西海岸新區(qū)的人大代表所在企業(yè)考察調(diào)研。在海爾集團(tuán)中德產(chǎn)業(yè)園、互聯(lián)工廠和澳柯瑪智能工廠，于曉明向企業(yè)負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員詳細(xì)了解了產(chǎn)業(yè)升級(jí)和物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展情況。

公立醫(yī)院收入的項(xiàng)目和價(jià)格是由國家規(guī)定的，一般來說在價(jià)格一定的情況下，要想增加收入，只能通過增加業(yè)務(wù)量的方法來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院創(chuàng)收是通過內(nèi)部科室獎(jiǎng)金的核算（且政府對(duì)醫(yī)院獎(jiǎng)金發(fā)放數(shù)額并無限制），將每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金根據(jù)其實(shí)現(xiàn)收入的多少來確定，醫(yī)護(hù)人員要想提高個(gè)人的收入，只能想辦法增加醫(yī)療收入，這樣醫(yī)院就將創(chuàng)收的積極性落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)院收入的來源就是病人的醫(yī)藥費(fèi)，在這種情況下看病能不貴嗎？醫(yī)院內(nèi)部的這種分配制度如果得不到徹底地規(guī)范，那么，看病貴的問題將很難得到解決。在利益的驅(qū)動(dòng)下不該做的檢查、不需做的治療，都給病人做，加劇了醫(yī)患矛盾。

公立醫(yī)院的公益性決定了其醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格不能市場(chǎng)化，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了公益性和公平性。但僅僅依靠收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公立醫(yī)院的收入進(jìn)行管理，不可能達(dá)到公益性和公平性的目標(biāo)。公立醫(yī)院的公益性決定了他的公眾性，其公眾性就要求相關(guān)信息的透明性，公眾對(duì)醫(yī)療價(jià)格及收費(fèi)情況的知情權(quán)要求也要求政府進(jìn)行監(jiān)管。

衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)院的收入進(jìn)行監(jiān)管，也需要通過全面預(yù)算管理，了解掌握醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療科室預(yù)算收入詳細(xì)情況，通過對(duì)相同科室各預(yù)算收入與實(shí)際收入進(jìn)行分析研究，制定出相應(yīng)的考核指標(biāo)。

（2）全面預(yù)算為激勵(lì)約束和問責(zé)獎(jiǎng)懲機(jī)制提供考核依據(jù)。全面預(yù)算的“全面、全員、全額”性涉及醫(yī)院管理的方方面面，預(yù)算指標(biāo)要制定到每一項(xiàng)工作，每一個(gè)崗位。什么情況下應(yīng)該獎(jiǎng)，什么情況下應(yīng)該懲，預(yù)算執(zhí)行情況如何反饋，如何進(jìn)行考核等都必須有一個(gè)詳細(xì)、周密的籌劃、安排，制定全面預(yù)算的過程，就是一個(gè)全面管理的過程。當(dāng)然，一個(gè)完善、合理的全面預(yù)算不可能一次成功，需要在執(zhí)行中不斷地改進(jìn)、完善。一個(gè)相對(duì)完善的全面預(yù)算的指標(biāo)體系，也為政府主管部門考核指標(biāo)的制定提供相對(duì)可靠的依據(jù)。

4.加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的建議。

（1）正確的成本核算是做好全面預(yù)算的關(guān)鍵。正確的成本核算應(yīng)該能準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)院各部門、各單位在一定期間內(nèi)實(shí)際發(fā)生的人力、物力及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行核算。這些核算的數(shù)據(jù)是成本開支預(yù)算制定的基礎(chǔ)。

目前，我們執(zhí)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)醫(yī)院成本核算的規(guī)范是粗放型的，其核算的結(jié)果不能反映醫(yī)院各部門、各單位的成本耗費(fèi)情況。加強(qiáng)成本核算，需由政府主管部門對(duì)醫(yī)院的科室核算進(jìn)行規(guī)范，且核算的結(jié)果必須在財(cái)務(wù)部門總成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)御下進(jìn)行，保證核算口徑的一致性，才能為成本的預(yù)算制定提供翔實(shí)的資料。

（2）加強(qiáng)實(shí)行全面預(yù)算的權(quán)威和法制建設(shè)。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管是利用醫(yī)院績(jī)效評(píng)估管理體系和醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)管理體系進(jìn)行的，而醫(yī)院全面預(yù)算的實(shí)行，能夠?yàn)檫@套管理體系指標(biāo)的制定提供科學(xué)的依據(jù)。但是全面預(yù)算的推行僅僅靠醫(yī)院自身的能力是很難實(shí)現(xiàn)的，或者說是很難規(guī)范的，所以，筆者建議借鑒國有企業(yè)全面預(yù)算管理考核的經(jīng)驗(yàn)，采用政府的名義用法規(guī)的形式進(jìn)行規(guī)范和推行，這樣既規(guī)范了醫(yī)院內(nèi)部管理，也為政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管提供了依據(jù)。

總之，全面預(yù)算管理是一種行之有效的科學(xué)管理方法。它在擔(dān)負(fù)著滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求和不斷提高人民群眾健康水平的公益性服務(wù)的公立醫(yī)院的改革中，在政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管中都將發(fā)揮重要的作用。

二、加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算管理

衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，其依據(jù)是一套績(jī)效評(píng)估管理指標(biāo)體系。要建立起一套行之有效的績(jī)效評(píng)估管理指標(biāo)體系需有科學(xué)的依據(jù)，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算所提供的各種會(huì)計(jì)信息，特別是成本核算的會(huì)計(jì)信息就是其中重要的依據(jù)之一。

現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)成本的核算結(jié)果只能反映每個(gè)門診（或每住院）人次的費(fèi)用水平，而對(duì)這些成本、費(fèi)用形成的對(duì)象和過程并未進(jìn)行核算，不能反映醫(yī)院各部門、各單位成本的耗費(fèi)情況，而各部門、各單位成本的耗費(fèi)情況的數(shù)據(jù)正是對(duì)成本進(jìn)行考核和控制所必需的基礎(chǔ)資料。

醫(yī)院目前實(shí)行的科室核算能否替代或補(bǔ)充醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)成本核算的不足呢？讓我們先看一下目前醫(yī)院科室核算采取的方法，筆者所接觸的醫(yī)院目前采取的方法是，在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門外另設(shè)一核算部門，根據(jù)醫(yī)院自定的內(nèi)部核算方案進(jìn)行獎(jiǎng)金發(fā)放的核算，主要對(duì)醫(yī)療及藥品采供等提供醫(yī)藥服務(wù)科室發(fā)生的成本、費(fèi)用進(jìn)行核算（對(duì)后勤和管理部門發(fā)生的費(fèi)用基本不核算）。實(shí)際操作中是依據(jù)收費(fèi)核算單分別計(jì)算各科室收入，再按各醫(yī)院的不同規(guī)定扣除相應(yīng)的成本費(fèi)用，計(jì)算出科室利潤(rùn)后，按一定的比例計(jì)提獎(jiǎng)金?？剖液怂阈纬傻氖杖搿⒊杀举M(fèi)用數(shù)據(jù)也不與財(cái)務(wù)部門相關(guān)的核算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。這樣核算的結(jié)果既不能提供醫(yī)療成本發(fā)生的真實(shí)數(shù)據(jù)，也不可能起到成本控制的作用，更重要的是不能為政府管理部門提供醫(yī)療成本的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。那么，如何加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，保證成本核算的準(zhǔn)確性，筆者提供兩種方法供參考。

1.改革醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)成本、費(fèi)用的核算方法。醫(yī)院的成本、費(fèi)用在核算科目上分為4大類，即醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用、其他支出。

（1）醫(yī)療支出核算。醫(yī)療支出是醫(yī)院支出的重頭，是核算的重點(diǎn)、難點(diǎn)。一個(gè)綜合性醫(yī)院醫(yī)療科室一般都有幾十個(gè)，這些科室功能眾多，成本差異較大，這么多的科室使用一個(gè)核算科目進(jìn)行核算，其核算數(shù)據(jù)基本沒有太大的實(shí)用價(jià)值，不能滿足管理部門的管理要求。建議先按功能（成本消耗較接近）將醫(yī)療科室分成大類，按大類設(shè)成本核算對(duì)象，對(duì)于大類下較大的科室且管理上需要單獨(dú)進(jìn)行成本核算的科室也作為單獨(dú)的成本核算對(duì)象。在醫(yī)療支出科目下按成本核算對(duì)象設(shè)明細(xì)科目進(jìn)行成本的歸集、核算。這樣成本核算就跟蹤了成本費(fèi)用發(fā)生的過程，可以與其工作量等其他指標(biāo)掛鉤，制定較科學(xué)的考核控制指標(biāo)。

（2）藥品支出核算。按收入與成本配比的原則，藥品收入與藥品支出可以滿足成本核算對(duì)象的要求，按現(xiàn)行核算要求進(jìn)行核算即可。

（3）管理費(fèi)用的核算。醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求將管理費(fèi)用每月分?jǐn)傔M(jìn)入醫(yī)療支出和藥品支出，且分?jǐn)偟矫恳粋€(gè)明細(xì)科目，使醫(yī)療支出和藥品支出核算結(jié)果反映的成本均為混合成本（每一個(gè)明細(xì)科目均為混合成本），不能直接反映醫(yī)療支出和藥品支出的直接成本，這樣的成本數(shù)據(jù)使醫(yī)院所有的成本、費(fèi)用都無法考核和控制，同時(shí)也無法反映管理費(fèi)用的支出情況，不利于各項(xiàng)支出的分析對(duì)比和控制。建議將管理費(fèi)用作為期間費(fèi)用處理，月末不進(jìn)行分配，這樣就保留了各項(xiàng)支出的原始數(shù)據(jù)，便于分析對(duì)比和控制。

（4）其他支出核算。其他支出屬于營(yíng)業(yè)外支出，單獨(dú)核算即可。

2.利用、規(guī)范現(xiàn)有的科室核算進(jìn)行成本核算?？剖液怂憧梢宰鳛樨?cái)務(wù)部門的一個(gè)成本核算小組（或仍按現(xiàn)行另設(shè)核算科室），完全依據(jù)財(cái)務(wù)部門取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算，在醫(yī)院會(huì)計(jì)制度不變的情況下，按上述規(guī)范的成本核算，正確地設(shè)置成本對(duì)象，依據(jù)財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一的票據(jù)和相關(guān)單據(jù)進(jìn)行核算也可以達(dá)到同樣的效果，為醫(yī)院的改革提供科學(xué)依據(jù)。

加強(qiáng)成本核算，是為了考核成本、控制成本，最終達(dá)到滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求和不斷提高人民群眾健康素質(zhì)的公益性服務(wù)的目的。這項(xiàng)工作必須由政府主管部門對(duì)醫(yī)院的成本核算進(jìn)行規(guī)范，保證核算口徑的一致性，才能為成本的預(yù)算和考核指標(biāo)的制定提供翔實(shí)的數(shù)據(jù)。