鄭文凱 康虹 許以德

腦干出血心電圖酷似急性前間壁心肌梗死2例

鄭文凱 康虹 許以德

例1患者因“頭暈、惡心伴左上肢麻木感10h”入院。入院前10小時(shí)于休息時(shí)出現(xiàn)站起時(shí)頭暈，伴惡心，伴左上肢及面部麻木感，伴全身乏力，全身大汗，入院心電圖檢查示:急性前間壁心肌梗死?右室心肌梗死?，查體:體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸22次/分，血壓154/98mmHg，神清，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，心界無(wú)擴(kuò)大，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。左側(cè)手掌痛觸覺(jué)較對(duì)側(cè)減退，四肢肌力肌張力大致正常，雙側(cè)Hoffmann征陰性。入院后多次檢查心肌酶、肌鈣蛋白均正常，腦血管MRA提示:腦干出血。彩超示:室間隔稍增厚，左室舒張功能下降，臨床診斷:①急性腦干出血;②冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病?③高血壓病3級(jí)(極高危組)。入院后多次檢查心電圖(圖略)示:急性前間壁心肌梗死改變。

例2患者男性，59歲。因“反復(fù)胸痛1天”入院。入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，無(wú)向他處放射，發(fā)作持續(xù)約30分鐘左右，伴言語(yǔ)含糊、右側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜，急診我院，查心電圖:急性前壁心肌梗死?，收入我院。查體:體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓185/100mmHg。神志模糊，查體不合作，對(duì)答不切題。言語(yǔ)含糊，口角向右側(cè)歪斜，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診心尖搏動(dòng)正常，叩診心界無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診心率76次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，右側(cè)肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。動(dòng)態(tài)查肌鈣蛋白、心肌酶未見(jiàn)明顯異常，:頭顱MRI示:左側(cè)橋腦出血。心電圖從入院到出院查4次均似急性前間壁心肌梗死改變(圖略)。

討論急性腦卒中后，出現(xiàn)缺血性心臟病的表現(xiàn)或者原有心臟病癥狀加重的表現(xiàn)，經(jīng)CT證實(shí)的腦出血急性期心電圖異常改變高達(dá)94%。心電圖異常主要以ST、ST－T改變?yōu)橹?，其次為心律失常。目前關(guān)于急性腦出血心電圖改變，主要與腦損害部位有關(guān)，且呈“同心圓”性改變，靠近基底節(jié)及丘腦的病變心電圖異常率高，周邊病變心電圖異常率低。其機(jī)制:①急性腦出血后血腫及其并發(fā)的腦水腫壓迫腦組織引起組織損傷，導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)功能障礙，自主神經(jīng)功能紊亂，通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制影響心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，心電圖出現(xiàn)ST－T的改變和Q－T間期的延長(zhǎng);②投射纖維與聯(lián)合纖維激惹腦干核團(tuán)致交感神經(jīng)興奮性增高，引起兒茶酚胺分泌增強(qiáng)。兒茶酚胺在心肌積聚，造成冠狀動(dòng)脈痙攣與收縮，血壓升高，心率增快，心肌缺血損害，心臟功能改變及心律失常;③腦出血患者血糖升高，使血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。脫水劑的使用與不能進(jìn)食導(dǎo)致低鉀，低血鉀反應(yīng)進(jìn)一步加重了心臟損害。④亦可能與腦鈉素的釋放有關(guān)。另外，腦出血與冠心病有共同的病理基礎(chǔ)－高血壓動(dòng)脈硬化。此時(shí)由于各種神經(jīng)體液因子的激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，心肌間質(zhì)細(xì)胞增多，從而使心肌細(xì)胞代謝異常，跨膜動(dòng)作電位初始與傳導(dǎo)時(shí)限均延遲，導(dǎo)致心電不穩(wěn)定區(qū)域增加，心室肌復(fù)極不一致［1］。本院二例主要表現(xiàn)均以前間壁ST段單向曲線抬高為主，治療過(guò)程均未出現(xiàn)異常Q波和肌鈣蛋白升高，一例經(jīng)治療后，有明顯缺血性演變過(guò)程，考慮腦心反射加上原有右冠病變基礎(chǔ)而引起右冠缺血有關(guān)。例1患者，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1考慮室間隔增厚影響初始除極有關(guān)。對(duì)間隔部、右室呈非Q波性ST段單向曲線抬高時(shí)，除了考慮可能心肌有缺血性改變情況，因結(jié)合病史除外腦心綜合征對(duì)心臟的影響，以防誤治加重病情。

1 陳一非，陳明波，張麗.腦出血218例心電圖分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(3):121

R540.41

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1008-0740(2011)20-01-0004-01

(收稿:2010-11-05)

363000福建省漳州市醫(yī)院

·心電與臨床·