唐曉紅

Vereckei新四步法在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用

唐曉紅

寬QRS心動(dòng)過(guò)速是臨床常見(jiàn)的心律失常。根據(jù)其起源部位不同可分為室性和室上性。兩者的處理和預(yù)后完全不同，需迅速鑒別具有重要的臨床意義。我們采用Vereckei新aVR導(dǎo)聯(lián)四步法(下稱新四步法)析鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速，探討其臨床價(jià)值。

新四步法對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速判斷標(biāo)準(zhǔn):①aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS診斷室性心動(dòng)過(guò)速;②QRS波起始r波或q波其寬度＞40ms診斷室性心動(dòng)過(guò)速;③QRS負(fù)向波起始有頓挫診斷室性心動(dòng)過(guò)速;④測(cè)量心室初始激動(dòng)及終末激動(dòng)速度之比Vi/Vt≤1診斷室性心動(dòng)過(guò)速，否則認(rèn)室上性心動(dòng)過(guò)速。

回顧分析2005年5月～2010年12月間在我院就診的門診及住院患者，經(jīng)12導(dǎo)同步、單導(dǎo)心電圖機(jī)描記的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速102例。采用新四部分析法鑒別，其中室性心動(dòng)過(guò)速80例，室上性心動(dòng)過(guò)速22例，79例符合室性心動(dòng)過(guò)速診斷，1例不符合室性心動(dòng)過(guò)速診斷，4例顯性預(yù)激伴AVRT不符合診斷。

4例特殊圖形如下(圖略)。

例1患者男性，10歲。發(fā)燒體溫38.5℃，胸悶急診入院。

心電圖顯示心率184次/分。QRS時(shí)間0.12s。QRS額面電軸－73°。V1呈rsR'形，V5、6呈rS形aVR呈qR形。根據(jù)新四步法。立即診斷分支型室性心動(dòng)過(guò)速。

例2患者男性。因感冒不適來(lái)院就診。

心電圖示:心率80次/分，QRS時(shí)間0.14s。R－R時(shí)間0.18s且固定。V5、6呈R形。aVR呈QS形，起始頓挫，根據(jù)新四法。很容易診斷非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴室房逆?zhèn)鳌?/p>

例3患者女性，57歲。胸悶心悸來(lái)醫(yī)院就診。

心電圖顯示:寬大畸形QRS波群R1、5、6、8～11、17其QRS時(shí)間0.15s。R5、8聯(lián)律間期不等分別為0.43s、0.54s。電軸－81°。其寬QRS波前排除相關(guān)P'。V1呈qR形。V6呈RS形。其寬QRS波可排除室上性伴室內(nèi)差傳，按類右束支阻滯圖形右3左1法則。診斷為短陣室性心動(dòng)過(guò)速。但此圖的aVR呈qr形。q/r＞1.其q波時(shí)間＜40ms不符合新四步法的診斷短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

例4患者女性，80歲。反復(fù)發(fā)作心悸胸悶多年，這次急性發(fā)作就診。

心電圖顯示:心率223次/分，QRS電軸:無(wú)人區(qū)電軸。V1呈兔耳征。V5呈Rs形。V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)推遲出現(xiàn)的正常QRS波群，aVR呈qr形，q波時(shí)間有時(shí)＞40ms。當(dāng)時(shí)心電圖報(bào)告室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)住院治療后恢復(fù)基本心率。為窄QRS形心房顫動(dòng)(圖略)。經(jīng)仔細(xì)測(cè)量R－R間期之差＞40ms，有反復(fù)發(fā)作病史?？紤]心房顫動(dòng)伴旁路前傳AVRT更合適。

討論aVR導(dǎo)聯(lián)正極位于右上方－150°。負(fù)極位于左下方+30°，與左室除極向量幾乎平行。室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速二者QRS波除極的方向不同，aVR正向R波表示其激動(dòng)指向無(wú)人區(qū)電軸者為室性心動(dòng)過(guò)速;二者QRS波起始除極速度不同，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)起始心肌之間傳導(dǎo)緩慢，待擴(kuò)布到希浦系統(tǒng)才加快，先慢后快。室上性心動(dòng)過(guò)速則相反先快后慢。新四步法對(duì)鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)單、合理、實(shí)用、準(zhǔn)確率高。

aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室性心動(dòng)過(guò)速存在的問(wèn)題:①aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅很低(1%);②預(yù)激逆向形及部分順向形AVRT不能鑒別(5%);③Vi/Vt局限性:a.前間隔心肌梗死合并室上性心動(dòng)過(guò)速r波消失，形成QS波，緩慢傳導(dǎo)，誤認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速。b.心室激動(dòng)較早部位存在瘢痕，緩慢傳導(dǎo)。Vi值較小，誤診室性心動(dòng)過(guò)速。c鄰近希浦系統(tǒng)室性心動(dòng)過(guò)速。

本為中應(yīng)用新四步法分析鑒別的病例較少。其臨床價(jià)值有待于積累更多的病例加以證實(shí)。

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0016-01

(收稿:2010-12-30)

417000湖南省婁底中心醫(yī)院