陳春林，康曉明，陳力行，王耀兵，唐怡濤

重型顱腦損傷的病死率為19% ～60%［1］，其初期死亡與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，后期死亡的主要原因是肺部感染。因此，防治肺部感染對于重型顱腦損傷的治療和預(yù)后顯得尤為重要。本研究對104例重型顱腦損傷開顱術(shù)后的肺部感染及療效進(jìn)行分析研究，旨在探討早期氣管切開對防治重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月—2009年5月本科住院患者104例，其中男72例，女32例，年齡9～68歲，平均32.5歲。按入院時格拉斯哥昏迷評分 (Glasgow coma scale，GCS)標(biāo)準(zhǔn)選擇GCS 3～8分，并經(jīng)顱腦CT檢查證實，其中腦挫裂傷并急性硬膜下血腫55例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫33例，硬膜下血腫并顱底骨折16例。入院時GCS 3～5分45例，6～8分59例。均開顱行血腫和 (或)壞死腦組織清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為實驗組 (52例)與對照組 (52例)。實驗組在開顱術(shù)后即刻行氣管切開 (≤24h)，對照組在未明確肺部感染前未行氣管切開 (＞24h)。所有患者給予頭孢三代以及半合成青霉素預(yù)防腦及肺部感染。對于有檢出標(biāo)本者根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)氣道分泌物較前明顯增多，且體溫＞38℃;(2)白細(xì)胞＞15×109/L;(3)呼吸音增粗或有啰音;(4)支氣管分泌物呈膿性。

1.4 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)氣道分泌物明顯減少且體溫＜38℃;(2)白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;(3)呼吸音清晰。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 1.0軟件處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率 共65例患者出現(xiàn)肺部感染。其中實驗組26例，感染率為50%;對照組39例，感染率為75.1%。兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.45，P＜0.05)。

2.2 感染控制時間 65例肺部出現(xiàn)感染的患者當(dāng)中，42例感染得到控制。其中實驗組18例，感染控制時間4～12d，平均(7.4±3.0)d;對照組24例感染控制時間9.6～26d，平均(17.6±4.2)d。實驗組感染控制率明顯高于對照組 (t=1.875，P＜0.05)。實驗組感染控制時限明顯短于對照組 (t=2.435，P＜0.01)。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷是神經(jīng)外科疾病中治療的難點之一，及時救治、合理的手術(shù)治療以及防治并發(fā)癥等是降低重型顱腦損傷病死率的關(guān)鍵［4－5］。肺部感染是重型顱腦損傷后的常見并發(fā)癥之一，也是后期死亡的主要原因。重型顱腦損傷極易并發(fā)肺部感染，主要是重型顱腦損傷患者呈昏迷狀態(tài)，自主神經(jīng)紊亂，胃腸道蠕動減弱，顱內(nèi)高壓嘔吐之胃內(nèi)容物和 (或)顱底骨折之血性腦脊液均易反流，舌根后墜，而咳嗽吞咽反射減弱或消失，嘔吐物及口鼻血性液易誤吸入氣管內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎;氣管內(nèi)分泌物不易咳出，造成呼吸道阻塞，影響肺通氣;細(xì)支氣管被分泌物堵塞，使痰液積聚于肺及支氣管內(nèi)，易使病菌滋生繁衍，造成了肺部感染;顱腦損傷后肺內(nèi)血管外間隙含水量增多與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，傷后3～4d達(dá)高峰，致使肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重等損害。重型顱腦損傷患者多存在顱內(nèi)壓增高，為使顱內(nèi)壓下降而多次重復(fù)的使用脫水劑，又使痰液黏稠不易咳出，滯留在肺及支氣管內(nèi)，不利于炎癥的清除。以上諸種病理改變造成血氧流通及交換下降導(dǎo)致腦缺氧加重了腦水腫，造成了二次性腦損害。

3.2 氣管切開術(shù)不僅能夠有效的解除呼吸道梗阻，便于排除吸除呼吸道內(nèi)分泌物以減少肺部并發(fā)癥，且可以減少呼吸道無效腔，改善通氣提高動脈血氧飽和度。早期氣管切開可有效改善通氣，糾正低氧血癥已得到公認(rèn)［6］。

3.3 重型顱腦損傷患者肺部感染的特點是發(fā)生時間較早，多在術(shù)后約3d出現(xiàn)。本組資料顯示有2例患者在開顱術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)肺部感染癥狀而且持續(xù)時間較長程度較重，對抗生素不敏感或容易耐藥，反復(fù)發(fā)作難以控制。由于患者長期昏迷，抵抗力下降，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重的顱腦損傷以及各種侵襲性診療措施是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要因素，而后期醫(yī)院感染的主要部位為肺部感染。為防治顱內(nèi)顱外及其他部位的感染而使用廣譜抗生素又使醫(yī)院感染的主要致病菌以G－、厭氧菌及真菌為主，并且常常是混合感染。這不但影響了原發(fā)病的預(yù)后增加了病死率致殘率而且延長了住院時日造成了更大的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)。針對以上重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后合并肺部感染的臨床特點，為解除早期呼吸道梗阻，肺部感染的高危誘因以及改善通氣，提高預(yù)后，本文選擇了早期氣管切開，開顱術(shù)后即刻進(jìn)行。本研究試驗組肺部感染發(fā)生率為50%，明顯低于文獻(xiàn)報道;而對照組為75%與文獻(xiàn)報道大致相同［7］。感染多發(fā)生在傷后2～6d。早期氣管切開肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組。因此早期氣管切開可以及時清除呼吸道痰液，防治痰液積聚，在減少肺部感染發(fā)的同時也排除了因各種原因而誤吸入氣管內(nèi)的嘔吐物，保持了呼吸道的通暢，還減少了生理無效腔，增加了血氧的彌散，減輕了腦水腫更進(jìn)一步阻斷了腦外傷病情的加重，減少了肺部感染的發(fā)生率。氣管切開雖然能為重型顱腦損傷的救治帶來機(jī)會，但作為有創(chuàng)操作，也常能導(dǎo)致一些并發(fā)癥。其中，肺部感染就是最主要的并發(fā)癥之一。但本研究表明，重型顱腦損傷的肺部感染的高?；颊撸缙跉夤芮虚_不僅可明顯降低肺部感染率，即使發(fā)生感染癥狀常較輕，感染而且比較容易控制，療程較短，不易出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧而加重病情。早期氣管切開肺部感染控制率明顯高于未早期氣管切開者，早期氣管切開肺部感染的控制感染的平均時間顯著短于未早期氣管切開者。因此，對于重型顱腦損傷的患者的救治，作者主張在不耽誤其他救治程序的同時，及早予以氣管切開。開顱手術(shù)者在顱腦手術(shù)結(jié)束的同時行氣管切開，手術(shù)簡便易行，未手術(shù)治療者入院后完善常規(guī)入院檢查后施行。

3.4 對由于氣管切開所導(dǎo)致的肺部感染的病例，細(xì)致及時的呼吸道護(hù)理對其防治和預(yù)防起到非常重要的作用。由于氣管切開后呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保護(hù)，病原性微生物直接進(jìn)入肺部，增加了院內(nèi)感染的幾率。對于此類病人置于重癥監(jiān)護(hù)病房，減少病人的探視量、防治工作人員交叉感染;注意病人的翻身、拍背，保持呼吸道通暢，吸痰時動作輕柔、吸痰前注意呼吸道的濕化減少呼吸道黏膜的損傷。為了減少外源性感染，應(yīng)盡早拔除氣管套管，鼓勵病人鍛煉咳嗽反射，腦干反射一旦恢復(fù)，意識狀況好轉(zhuǎn)即可拔除套管。

有文獻(xiàn)報道對重癥腦外傷患者PaO2進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)傷后低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)60% ～70%［8］，重型顱腦損傷術(shù)后早期氣管切開術(shù)不僅能夠有效解除呼吸道梗阻，便于排、吸出氣道內(nèi)分泌物以減少肺部并發(fā)癥，且可減少呼吸道無效腔，改善通氣，提高動脈血氧飽和度。此外，亞低溫治療的不斷開展和廣泛應(yīng)用，更證實了氣管切開術(shù)在救治重癥腦外傷中的作用可降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率，縮短感染控制療程，避免因缺氧引起繼發(fā)性腦損害，有效防治肺部感染，值得臨床使用推廣。

1 左克儉，馬風(fēng)鑫.高原地區(qū)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床分析 ［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志 (外科版)，2004，27(12):36－37.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314－320.

3 Singbartl G.Cardiovascular and pulmonary changes in patientswithaniso－latedcerebralinjury［J］.Anaesthesist，1989，38(7):360－374.

4 Udekwu P，Kromhout － Schiro S，Vaslef S，et al.Glasgow coma scalescore，mortality，and functional outcome in head － injured patients［J］.JTrauma，2004，56(5):1084－1089.

5 Siddiqui AA，Zafar H，Bashir SH.An audit of head trauma care and mortality［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2004，14(3):173 －177.

6 陶崇清，楊梅庭.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染153例分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2(11):730－737.

7 周新，尚繼越.早期開放氣道在重型顱腦損傷搶救中的體會 ［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002，23(Suppl):23－24.

8 張賽，楊樹源，王明璐，等.嚴(yán)重腦外傷后動脈血氧分壓與肺泡動脈氧分壓差的變化及意義 ［J］.天津醫(yī)藥，1995，23(12):707－709.