李家高,吳富紅,董昌詳,柯昌興,左毅剛,李雙鵬,李巧分,李 瑛(.曲靖市羅平縣中醫(yī)院外4科,云南羅平655800;.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,昆明6500)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石。腎結(jié)石的治療目的是保持長期的無石率、最大限度地降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和感染率、積極保護(hù)腎功能。然而由于復(fù)雜性腎結(jié)石的特殊性和復(fù)雜性,采用單一方法,其效果和安全性都不能令人滿意[1]。目前開放性手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段,但這2種手術(shù)方式并發(fā)癥和殘石率均較高,術(shù)后需配合其他方法才能取盡結(jié)石。2008年8月至2010年2月,羅平縣中醫(yī)院對12例復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石治療,取得了滿意的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件

結(jié)石直徑＞2.0 cm或多發(fā)性大結(jié)石;經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療效果不佳者;腎功能損害較重需盡快解除梗阻者;并感染者;難以建立經(jīng)皮腎穿刺通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石,估計為腎竇內(nèi)腎盂切開取石或經(jīng)皮腎鏡不能取盡結(jié)石的復(fù)雜性腎結(jié)石。

1.2 排除條件

直徑＜2.0 cm的單一結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石,適合經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)者;估計單通道經(jīng)皮腎鏡取石能取盡結(jié)石者;患腎合并有嚴(yán)重的畸形,需要手術(shù)矯形者;重度腎積水,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或腎竇內(nèi)腎盂切開聯(lián)合腎實質(zhì)切開取石能取盡的結(jié)石者。

1.3 一般資料

選擇復(fù)雜性腎結(jié)石患者12例,均符合以上入選、排除條件。其中男8例,女4例,年齡23～74歲,平均52.7歲,病程9個月～3年,平均1.2年。有腰部疼痛不適、血尿、反復(fù)發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)者11例,無明顯臨床表現(xiàn)者1例。均經(jīng)B超、腹部X線平片、靜脈尿路造影或逆行腎盂造影確診腎結(jié)石,其中鹿角形腎結(jié)石7例,腎內(nèi)多發(fā)性大結(jié)石4例,孤立腎大結(jié)石1例。左側(cè)7例,右側(cè)5例。腎結(jié)石中大結(jié)石為1.5 cm×1.6 cm～2.8 cm×3.6 cm。患腎無明顯積水2例,輕度積水5例,中度積水5例。腎衰竭(血肌酐185～287 μ mol·L-1)2例。3例曾行2～4次經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù),1例行經(jīng)皮腎鏡取石時經(jīng)皮腎穿刺失敗而改為開放手術(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 腎竇內(nèi)腎盂切開取石

12例患者均采用氣管插管、全身麻醉。患側(cè)朝上的全側(cè)臥位。取經(jīng)腰部第11肋間或第12肋下切口,充分游離腎臟和輸尿管上段。在腎盂背側(cè)切開腎竇脂肪,沿腎盂外間隙分離腎竇,直到腎竇、腎盂深部和各大盞頸部。對照X線片,在見到或捫清結(jié)石大小、形態(tài)和位置后,直視下或用取石鉗盡量取出腎盂、各盞結(jié)石。對于該方法不能取出的鹿角形結(jié)石和殘余結(jié)石,采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石。

1.4.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石

用1根8 F紅尿管繞過腎臟并托起腎盂,腎周鋪墊紗布。自腎盂切口放入8/9.8 F輸尿管鏡(德國wolf公司)尋找殘石,采用APL型氣壓彈道碎石機(jī)(廣州捷倫醫(yī)療器械公司)碎石。對于鹿角形結(jié)石,輸尿管鏡(或直視)下用氣壓彈道碎石機(jī)將位于腎盞頸部的其中1個或2個鹿角打斷,便可取出大部分結(jié)石;腎盞內(nèi)殘石,在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石;對于輸尿管硬鏡不能到達(dá)的腎盞殘石,直視下18 G穿刺針穿中殘石腎盞,自針鞘置入導(dǎo)絲,F8～F16筋膜擴(kuò)張管循導(dǎo)絲擴(kuò)張通道,用Peel-away鞘套在F16筋膜擴(kuò)張管上,并把外鞘推入腎集合系統(tǒng),放入輸尿管鏡找到結(jié)石后碎石。用1根16 F紅尿管自腎盂切口放入,高壓生理鹽水沖出碎石。結(jié)石取凈后留置5 F雙J管,縫合腎盂切口,留置腎周引流管。經(jīng)腎實質(zhì)穿刺通道取石者,需放置腎造瘺管。術(shù)后2～3 d拔除腎周引流管,5 d拔除腎造瘺管,1個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

12例患者行腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石均獲得成功。手術(shù)時間為116～235 min,平均154 min;術(shù)中出血量為50～350 mL,平均80 mL。術(shù)中腎盂撕裂1例;術(shù)后腹脹1例,發(fā)熱2例(體溫分別為38.8、39.4℃),腹脹和發(fā)熱均在2～3 d后消退。術(shù)中無大出血和胸膜、腸道、腎蒂損傷及腎周感染、繼發(fā)性高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院期間復(fù)查腹部X線平片,10例結(jié)石一次性取盡;1例殘留小結(jié)石,結(jié)石直徑＜0.4 cm,于術(shù)后1.5個月自行排出;1例殘留結(jié)石,結(jié)石為0.8 cm×0.9 cm,經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療后排出。術(shù)后住院5～9 d,平均6.5 d。術(shù)后隨訪3～6個月,12例患者復(fù)查尿路平片+靜脈尿路造影,均無結(jié)石殘留,原腎積水明顯消退,血肌酐正常。

3 討論

對鹿角形腎結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、孤立腎大結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石目前多采用經(jīng)皮腎鏡取石或開放性手術(shù)治療。但由于結(jié)石形態(tài)大小、位置分布,或結(jié)石粉碎后停留在擴(kuò)張的腎盞內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)等原因,術(shù)后殘石率較高。經(jīng)皮腎鏡取石處理復(fù)雜性腎結(jié)石殘石率平均為35%,而開放性手術(shù)殘石率平均為38%[2]。多通道經(jīng)皮腎鏡取石或共用腎通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎外多通道腎鏡取石有較高的結(jié)石取盡率,但手術(shù)難度增大,對腎臟的損傷也加大[3-5]。對于輕度腎積水或不積水的這類復(fù)雜性腎結(jié)石,經(jīng)皮腎穿刺難度大,大出血率高,并發(fā)癥多[5],開放手術(shù)治療這類結(jié)石,常需配合腎實質(zhì)切開取石;熱缺血再灌注和腎實質(zhì)破壞會對腎功能有不同程度的損害,對于腎功能受損或孤立腎患者,更不宜腎實質(zhì)切開取石[6]。

本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者,先行腎竇內(nèi)腎盂切開取石,直視下或用取石鉗盡量取出腎盂、各盞結(jié)石;對于鹿角形結(jié)石,直視(或輸尿管鏡)下用氣壓彈道碎石機(jī)打斷1個或2個鹿角,取出大部分結(jié)石,然后用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石機(jī)碎石。本研究結(jié)果顯示,10例結(jié)石一次性取盡,1例殘留小結(jié)石自行排出,1例殘留結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療后排出。另外,術(shù)中由于輸尿管鏡擺動角度較大,腎盂撕裂1例,經(jīng)縫合后無明顯漏尿。術(shù)后腹脹可能由于術(shù)中高壓灌注水滲透到腹腔所致;術(shù)后發(fā)熱2例,可能由于碎石釋放出細(xì)菌進(jìn)入血液或腎盂積液中,致熱原被吸收所致[7]。

本組病例取石率高,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。通過臨床總結(jié),筆者有如下體會:1)腎竇內(nèi)腎盂切開取石時,盡量取出更多的結(jié)石,能節(jié)省輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石時間,并降低取石難度。但應(yīng)避免直視下或用取石鉗強(qiáng)行拉扯結(jié)石,而撕裂腎盞頸部或腎實質(zhì)導(dǎo)致大出血,將會嚴(yán)重影響輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石。2)鹿角形結(jié)石,直視(或輸尿管鏡)下用氣壓彈道碎石機(jī)將1個或2個鹿角的頸部打斷,便可取出大部分結(jié)石。位于腎大盞或腎小盞內(nèi)的殘余鹿角,在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)將其擊碎。3)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石時,鏡鞘活動度較大,助手應(yīng)把持輸尿管鏡頭端,可避免鏡鞘在結(jié)石部位有較大的移位,并可避免撬傷腎實質(zhì)或撕裂腎盂。本組有1例腎盂撕裂,是由于取石角度較大,鏡鞘撕裂腎盂。4)充分游離腎臟和腎竇,用1根小紅尿管繞過腎臟并托起腎盂,可避免輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石時與腎盞的成角。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石往往較難到達(dá)腎下極殘余結(jié)石部位,充分游離腎竇后,在腎下盞后壁縱行剝開,便可進(jìn)入殘余結(jié)石部位。5)經(jīng)腎實質(zhì)穿刺腎鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石時,輸尿管鏡直接到達(dá)殘石所在腎盞,一般能取盡結(jié)石。但腎實質(zhì)是鏡鞘的支撐點,要避免撬傷腎實質(zhì)。6)腎周鋪墊紗布,碎石后用高壓水沖出腎盂、腎盞內(nèi)的碎石。鋪墊好紗布,一方面可減少生理鹽水滲入腹腔,另一方面可防止碎石掉落在腎臟周圍組織上。

腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機(jī)碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石,基本達(dá)到了既取盡結(jié)石又把腎損傷降到最低的目的,同時具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,尤其適用于腎功能受損或孤立腎復(fù)雜性腎結(jié)石以及輕度腎積水或不積水的復(fù)雜性腎結(jié)石患者。

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