李小鵬

(普洱市人民醫(yī)院骨科,云南普洱665000)

發(fā)育性髖關節(jié)脫位(developmental dislocation of hip,DDH)是一種較常見的髖關節(jié)疾病,發(fā)病率為0.4%～1.0%,嚴重脫位、新生兒期漏診或治療不當,常導致成年后因真臼或假臼的骨性關節(jié)炎而就診[1]。此類患者約40歲發(fā)生嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎,且原髖臼淺而小、股骨上段嚴重畸形、軟組織攣縮和肢體短縮,治療較為困難,因此全髖關節(jié)置換術是合理的選擇。但全髖關節(jié)置換術對術者要求較高,DDH較普通骨關節(jié)炎而言,全髖關節(jié)置換術后假體生存率將會更低[2]。能否穩(wěn)固地重建髖臼是手術成功的關鍵。2006年3月至2010年1月,普洱市人民醫(yī)院骨科采用全髖關節(jié)置換術治療DDH伴嚴重骨性關節(jié)炎患者32例(37髖),療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇DDH伴嚴重骨性關節(jié)炎患者32例(37髖),男10例,女22例,年齡26～63歲,平均49.6歲。其中單側27例,雙側5例。關節(jié)脫位程度:按Crowe分型[3]進行分類:Ⅰ型(不全脫位＜50%)16個髖關節(jié),Ⅱ型(不全脫位50%～75%)10個髖關節(jié),Ⅲ型(不全脫位75%～100%)8個髖關節(jié),Ⅳ型(脫位＞100%,即完全性髖關節(jié)脫位)3個髖關節(jié)。32例患者術前Harris評分[4],為(46.5±7.2)分,下肢平均短縮2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

32例患者除常規(guī)檢查外,均攝骨盆、髖關節(jié)正側位X線片及患髖包括股骨上段1/3的正側位X線片,必要時行CT檢查,以明確真臼位置、大小、深度,以及真臼和假臼周圍骨的質量,了解患側近端股骨發(fā)育異常情況,幫助選擇假體型號。3例下肢短縮≥4 cm者行股骨髁上骨牽引2周,牽引重量為患者體質量的1/7。

1.2.2 手術方法

32例患者均行人工全髖關節(jié)置換術。對股骨頭脫位較高的患者,術前行患肢牽引,使髖部軟組織松弛、股骨下移,減小手術難度,避免血管、神經牽拉傷。Ⅰ型和Ⅱ型患者主要以銼磨加深髖臼為主;Ⅲ型和Ⅳ型患者脫位較高,軟組織攣縮明顯,松解軟組織后,打磨加深髖臼,盡量將髖臼假體置于真臼內,經上述處理后均可復位。所有患者均在真臼位置安放生物型人工假體(德國LINK公司),由于真臼發(fā)育不良,多選直徑為42～46 mm的人工臼體,并用1～2枚松質骨螺釘固定,保留1.5～2.0 cm股骨距,保持15°前傾角。擴髓后放股骨頭試模,髖關節(jié)試復位,檢查穩(wěn)定性及活動度,如髖關節(jié)壓力過大,則進一步松解軟組織。本組患者均選用生物型矩行直柄,多為小號,以適應發(fā)育異常的股骨近端。擴髓前未行捆綁帶固定股骨,術中未發(fā)生股骨劈裂。采用軟組織松解及人工股骨頭頸長的調整以糾正下肢短縮,但不過分追求雙下肢完全等長,允許相差1～2 cm[5]。

1.2.3 術后處理

術后患肢屈曲稍外展,膝下置軟枕,以減少對血管神經的牽拉。早期進行肌肉收縮功能鍛煉,以防肌肉萎縮、肌無力、關節(jié)穩(wěn)定性降低而造成的關節(jié)易脫位。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

32例患者術后均獲隨訪,隨訪時間6個月～4年,平均2年7個月,最終隨訪時Harris評分由術前的(46.5±7.2)分提高至(84.5±5.7)分,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。無感染、菌性松動和假體下沉等并發(fā)癥的發(fā)生。32例患者中26例髖部疼痛消失、關節(jié)功能恢復良好,3例術后跛行,經積極臀中肌鍛煉后逐漸消失,3例仍有輕度跛行,但較術前明顯減輕。所有患者均未出現坐骨神經牽拉傷的情況。

3 討論

3.1 成人DDH特點

長期脫位狀態(tài)造成患者髖關節(jié)骨性結構及軟組織發(fā)育與正常成人有很大的不同,骨性結構中髖臼發(fā)育由于長期缺少應力刺激,髖臼小而平,髖臼旋轉中心向外上方移位;股骨頭扁平,股骨頸粗而短,股骨前傾角、頸干角增大,髓腔狹窄、變形。髖關節(jié)周圍軟組織攣縮、瘢痕化,部分肌肉由于長期缺乏應力刺激而出現萎縮,而一些肌肉則出現代償性增生肥大,以適應髖關節(jié)的異常運動[6],這些改變使全髖關節(jié)置換手術相對要復雜很多,同時手術方法、術式也要隨不同類型而發(fā)生相應的改變。

3.2 髖關節(jié)發(fā)育不良的人工關節(jié)置換手術指征

全髖關節(jié)置換手術應該慎重,不能把單純跛行、步態(tài)不佳作為手術指征,只要無明顯關節(jié)疼痛和功能障礙,不主張全髖置換,如果通過休息和服藥可以緩解癥狀,爭取45歲以后再手術。建議僅對那些出現髖關節(jié)骨性關節(jié)炎,并引起嚴重髖關節(jié)疼痛及明顯功能障礙者,才考慮實施本手術。

3.3 術前評估

髖臼病理改變嚴重是髖關節(jié)發(fā)育不良的特點,也是全髖關節(jié)置換的難點,在本組病例中均進行了術前常規(guī)攝骨盆正位、髖關節(jié)正側位X線片,同時行CT檢查。螺旋CT及三維重建技術能立體顯示髖臼形態(tài),對選擇假體及制定手術方案具有指導意義。

3.4 手術要點

3.4.1 髖臼重建

1)臼杯假體安放的位置:有學者認為髖臼假體放置在真臼區(qū)是最佳選擇[7],G.Morag等[8]通過大量研究報道,當臼杯不放置在真臼區(qū)時,髖臼假體應放置在真臼區(qū)上方,距離淚滴點35 mm以內。在本研究中,所有髖臼假體均置于真臼區(qū)。對于CroweⅠ型及Ⅱ型的患者,脫位較輕,通過軟組織松解和加深髖臼均可較滿意復位;對于CroweⅢ型及Ⅳ型患者,脫位較高,術前均準備了鈦纜及鋼絲等,做好了術中截骨的準備,部分松解軟組織后仍不能復位者采取粗隆下截骨的方法將臼杯放置于真臼區(qū),此類患者操作時應注意復位過程中患肢延長有可能損傷神經血管。B.N.Edwards等[9]建議髖關節(jié)重建時下肢延長一般不能超過4 cm,故術前設計若延長超過4 cm者,可考慮行粗隆下截骨。本組37髖中,患肢延長最長為4.6 cm,術后未出現神經血管并發(fā)癥。2)臼杯大小的選擇:DDH患者的髖臼較淺,直徑變大,平均髖臼Sharp角大于45°,髖臼外上緣骨質覆蓋不足[10]。M.A.Chougle等[11]報道指出:由于髖關節(jié)發(fā)育不良的患者頭臼關系紊亂,髂骨變薄,為了獲得穩(wěn)定髖臼假體所需的骨性覆蓋,同時使臼杯表面達到足夠的覆蓋同時避免骨盆骨折,可使用較小的非水泥固定的臼杯。在手術中,筆者根據具體匹配情況選擇合適的臼杯。3)髖臼的處理:髖關節(jié)發(fā)育不良時,髖臼前壁、頂及后上壁可能缺損,遇到這種情況,處理常需加蓋及植骨,然后再銼磨髖臼。磨臼時,需去除增生組織、關節(jié)面軟骨及骨板下部分松質骨,應注意患者多存在骨質疏松,磨臼時應以磨為主,避免用力加壓,導致內板穿破。為了獲得髖臼假體的穩(wěn)定,要求假體的骨性覆蓋＞70%,否則需行植骨加蓋術或更換較小的臼杯。本研究中有7例患者采取植骨加蓋的方法,獲得較好的效果。4)植骨:骨的來源可分為自體骨和異體骨2種。常用的自體骨是自體股骨頭結構,因為宿主骨面存在生物活性物質,自體骨在保證植骨融合的方面優(yōu)于異體骨。筆者認為髖關節(jié)發(fā)育不良的患者股骨頭常有囊性變,股骨頭變小甚至消失等病理改變,故術前應結合患者的具體情況,若植骨可能性大,且股骨頭發(fā)育差,應術前備好異體骨,做好充分的植骨準備。

3.4.2 股骨近段的處理

髖關節(jié)發(fā)育不良的患者股骨近段存在變異,包括股骨頸前傾角及頸干角增大、股骨干近段髓腔變形、皮質變薄前傾角增加、股骨近端正常前外側弧度增大等[12]。且部分髖關節(jié)發(fā)育不良的患者幼年曾行髖臼截骨或股骨近段截骨術,導致股骨干變形等,進一步增加了手術難度。針對上述特點,手術截骨時股骨頸不宜保留較長,一般保留股骨距10～12 mm較好,這樣比較容易調整前傾角至正常范圍或接近正常范圍。同時加大股骨頸截骨線的傾斜角而減小頸干角角度。股骨柄置換的難點主要集中在股骨近段髓腔狹窄變形,為了避免股骨近段骨折,一般選用直柄、直徑小的股骨假體。術前根據X線片及模板,選擇合適大小的假體。術中擴髓從最小的髓腔銼開始,逐漸加大髓腔銼型號,直至緊密嵌入。擴髓要有足夠的耐心,緩慢擴髓,避免暴力操作,置入假體時切忌用力叩擊。

3.5 術后康復

嚴格正規(guī)的康復訓練是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。康復訓練應在手術前開始,讓患者能更好地掌握和配合。術后早期鍛煉,循序漸進,采用肢關節(jié)恢復器(CPM)進行屈伸運動、股四頭肌和外展肌功能操練以及步態(tài)訓練等多種方式,促進患者髖關節(jié)功能康復。

綜上所述,對于DDH伴嚴重骨性關節(jié)炎的成人患者,如能制定嚴密的術前計劃、嚴格掌握適應證、處理好病變髖臼重建、選擇合適股骨假體、正確處理股骨近段并同時準備好植骨來源,全髖關節(jié)置換術可取得良好的臨床結果。

[1] 郭艾,王志義,羅先正,等.先天性髖關節(jié)脫位的全髖關節(jié)置換[J].中華骨科雜志,2002,22(9):517-520.

[2] M cBryde C W,Shears E,O'Hara J N,et al.Metal-on-metal hip resurfacing in developmental dysplasia:a case-control study[J].Bone Joint Surg Br,2008,90(6):708-714.

[3] Crowe J F,Mani V J,Rananwat C S.Total hip replacement ineongenital disloeation and dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(1):15-23.

[4] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-resultstudy using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[5] Ranawa C S,Rao R R,Rodriguez J A,et al.Correction of limblength inequality during total hip arthroplasty[J].A rthroplasty,2001,16(6):715-720.

[6] Amstutz H C,Su E P,Le Duff M J.Surface arthroplasty in young patients with hip arthritis secondary to childhood disorders[J].O rthop Clin North Am,2005,36(2):223-230.

[7] Sanchez Stoelo J,Berry D J,T rousdate R T,et al.Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults:ⅡArthroplasty options[J].Am Acad Orthop Surg,2002,10(5):334-344.

[8] M orag G,Zalzal P,Liberman B,et al.Outcome of revision hip arthroplasty in patients with a previous total hip replacement for developmental dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(8):1068-1072.

[9] Edwards B N,Tullos H S,N obel P C.Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthoplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1987(218):136-141.

[10] Argenson J N,Flecher X,Parratte S,et al.Anatomy of the dysplastic hip and consequences for total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2007,465(1):40-45.

[11] Chougle M A,Hemmady J V,Hodgkinson P,et al.Severity of hip dysplasia and loosening of the socket in cemented total hip replacement.A long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):16-20.

[12] 孫衛(wèi)平,郝經鑫,杜宏偉,等.先天性髓關節(jié)發(fā)育不良伴繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的病理特點及全骸關節(jié)置換術近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2008,16(17):1289-1292.