甘泉涌,國維克,吳志兵,沈世紅

(安徽省紅十字會銅陵醫(yī)院普外科,安徽銅陵244000)

隨著腹腔鏡膽囊切除術開展的逐漸普及,膽囊管結石的發(fā)生率亦逐步上升[1]。若處理不當,易發(fā)生術后膽囊管結石殘留等并發(fā)癥。因此術前重視診斷、術中慎重處理可避免膽囊管結石殘留等并發(fā)癥的發(fā)生。2006年1月至2010年6月,筆者對23例急、慢性膽囊炎合并膽囊管結石患者均行腹腔鏡膽囊切除術,取得了滿意的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在安徽省紅十字會銅陵醫(yī)院住院的急、慢性膽囊炎合并膽囊管結石患者23例,男8例,女15例,年齡40～72歲,平均47歲,病程2個月～6年,平均1.6年。其中急性膽囊炎10例,右上腹持續(xù)脹痛,抗炎解痙不緩解,右上腹壓痛反跳痛陽性,murphys癥陽性;慢性膽囊炎13例(既往伴發(fā)胰腺炎病史者3例),患者反復右上腹脹痛,抗炎解痙后可緩解。近期頻發(fā),發(fā)作時右上腹壓痛陽性,無反跳痛,murphys癥陰性,還伴有腰、背部脹痛,呈束帶捆扎感,肝、脾區(qū)叩痛陽性。

1.2 手術方法

23例患者均采用氣管插管、全身麻醉。CO2氣腹,“三孔法”或“四孔法”進腹,顯露膽囊三角區(qū),若膽囊張力高需穿刺減壓。常規(guī)處理膽囊三角,游離膽囊動脈及膽囊管,膽囊動脈上鈦夾后近膽囊切斷。膽囊管遠端結石按常規(guī)用鈦夾平行施夾法處理膽囊管;膽囊管中近端結石緊靠Hartoman's袋鈦夾夾閉遠端,為便于牽引,可留約1/3后壁。用彎分離鉗或空鈦夾鉗自膽總管向膽囊管方向交替推擠,借助膽總管內膽汁壓力逐漸地排出結石;或吸引器抽吸,直至膽汁順暢而清亮,取石鉗取出結石,最后夾閉膽囊管,切斷膽囊管,顯露膽囊床,邊切邊凝,順、逆性結合切除膽囊,于主操作孔擴大后取出膽囊,膽囊床止血確切,膽囊管殘斷及膽總管輕夾示無結石殘留后術畢。若需剪斷膽囊管取石的應反復沖洗腹腔,隨沖洗液吸出未取盡之結石殘渣,文氏孔放置引流;若Calot三角呈“冰凍樣”粘連,經(jīng)仔細解剖仍不能辨認清楚者應果斷中轉開腹,避免強行分離,損傷膽管。

2 結果

23例患者中,術前B型超聲或CT檢查診斷為膽囊管結石1例,術中探查發(fā)現(xiàn)膽囊管結石22例。除1例因為Mirizzi綜合征中轉開腹外,22例均順利完成腹腔鏡手術。術后均放置引流管,2～3 d拔除引流管。術后均無膽漏及結石殘留,均治愈。

3 討論

3.1 膽囊管結石的特殊性

膽囊管結石缺乏特異的臨床特征,術前診斷較困難[2],且膽囊管結石常伴發(fā)急性或慢性膽囊炎[3]。膽囊三角一般呈急性炎癥或慢性纖維化改變,術中膽囊三角不易分離,膽囊管不能充分游離。若術中不重視膽囊管結石診斷及處理,術后易出現(xiàn)膽囊管殘留結石,發(fā)生率為12.3%[4]。膽囊管殘端殘留結石是導致患者發(fā)生殘株炎和腹痛的主要原因[5]。

3.2 膽囊管結石的術前診斷

術前B超檢查應觀察膽囊管長度和管徑粗細,凡膽囊管粗而短、同時膽囊內小結石者應考慮膽囊管結石可能。膽囊管結石B超的特點是:常可見膽囊腫大,膽囊壁增厚、水腫,肝門部可探及與門動脈主干大致平行的擴張管腔結構,其內可見強回聲光團,后伴聲影。進一步追蹤掃查肝門部擴張的管腔結構,可發(fā)現(xiàn)其不與擴張的肝門部膽囊管相連,而與腫大的膽囊頸部相延續(xù)。另外,對于以下患者應考慮膽囊管結石的可能:1)術前有黃疸、胰腺炎病史、有膽絞痛發(fā)作及炎癥迅速加重史者。2)術前B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴張(0.8～1.0 cm)而未發(fā)現(xiàn)結石者。3)膽囊小結石或伴膽囊管擴張者(膽囊內小結石可能通過膽囊管滑入膽總管)。4)肝功能檢查示膽紅素、酶譜增高者。故術前仔細分析患者的癥狀、體征及輔助檢查對術前診斷膽囊管結石非常重要。

3.3 膽囊管結石的術中診斷

筆者認為下列情況有助于術中診斷膽囊管結石:1)膽囊管增粗(直徑≥5 mm);膽囊管有局限性膨大、質硬,分離鉗輕擠有異物感,高度懷疑膽囊管內結石殘留。2)切開膽囊管時膽汁渾濁、有泥沙存在、流出困難或無膽汁流出。3)膽囊張力大,為“白膽汁”。Hartoman's袋無結石嵌頓患者應懷疑膽囊管結石殘留;膽囊慢性萎縮、變形,無Hartomann's袋,且膽囊管增粗的,也應懷疑膽囊管結石殘留。

3.4 膽囊管結石術中處理技巧

術中盡量解剖膽囊管全程至膽囊管與膽總管匯合處[6]。急性膽囊腫大者首先減壓,然后鈍性分離膽囊三角,看清“三管一壺腹”后充分游離膽囊管。膽囊三角慢性纖維化者應銳、鈍性結合分離Calot三角,先結扎膽囊動脈及用電鉤鉤除膽囊管表面纖維組織,以充分伸展及游離膽囊管。對術前及術中高度懷疑膽囊管結石者,常規(guī)夾閉膽囊管遠端,剪開膽囊管管徑的2/3,用橫臂空鈦夾鉗自膽囊管匯合處向切開處捏擠或吸引器抽吸出結石,至流出清亮膽汁,再常規(guī)鈦夾夾閉膽囊管,切除膽囊。膽囊管結石確診后,中、遠端的經(jīng)膽囊管充分游離及伸展后,一般可直接近膽囊管匯合處上鈦夾夾閉膽囊管,切除膽囊;近端的需先夾閉膽囊管遠端,剪開膽囊管管徑的2/3,用橫臂空鈦夾鉗自膽囊管匯合處向切開處捏擠或吸引器抽吸出結石。結石取凈后,可見清亮的膽汁從膽囊管近端流出[7],再常規(guī)鈦夾夾閉膽囊管,切除膽囊。對膽囊管結石嵌頓者,在靠近結石遠端縱形切斷膽囊管,用橫臂空鈦夾鉗由匯合處向膽囊管段端輕柔、擠捏取出結石,至膽汁流出通暢、清亮后常規(guī)夾閉膽囊管,切除膽囊。術后均放置引流管,防止腹腔感染及膽漏。若Calot三角呈“冰凍樣”粘連,經(jīng)仔細解剖不能分清“三管一壺腹”關系者應果斷中轉開腹。K.A.Zancker[8]認為,在1 h內未能分清膽囊管解剖者,應轉開腹,以免造成嚴重后果。

總之,膽囊管結石的處理重在提高意識。對于有懷疑膽囊管結石的患者,術中應剪開膽囊管予以探查;解剖膽囊三角時,應盡量完整地解剖出膽囊管,靠近匯合部施夾,這樣可以降低膽囊管結石的殘留,減少膽囊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 石景森.努力提高膽囊殘留病變的防治水平[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(8):451-452.

[2] 孫書祥.膽囊管結石術后的診治體會[J].臨床誤診誤治,2007,20(6):65.

[3] 李琦,劉延生,劉偉.腹腔鏡診治膽囊管結石42例[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,38(7):853-854.

[4] Mahmud S,Hamza Y,Nassar A H.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2001,15(5):460-462.

[5] Demetriades H,Pramateftakis M G,Kanellos I,et a1.Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg T ech A,2008,18(2):276-279.

[6] 龔曉松,段永輝,劉運山.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理[J].臨床醫(yī)學,2009,29(3):20-21.

[7] 尹玉春,喬建國,劉志蘇.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊頸管殘留結石10例報告[J].腹部外科,2007,20(6):340-341.

[8] Zancker K A.腹腔鏡外科學[M].胡三元,譯.2版.濟南:山東科學技術出版社,2006:111-146.