曾 濤,孟棟良,王金根,黎 源,黃海鵬,包佑根

(江西省人民醫(yī)院泌尿外科,南昌330006)

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病和多發(fā)病,恢復(fù)尿道的連續(xù)性以及狹窄瘢痕的切開、切除,減少術(shù)后瘢痕的形成是手術(shù)治療的關(guān)鍵[1]。雙極等離子具有低溫切割、熱損傷較小、止血效果好、視野清晰等優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛用于臨床[2]。2006年1月至2009年1月,江西省人民醫(yī)院泌尿外科采用雙極等離子尿道內(nèi)切開及尿道瘢痕電切除術(shù)治療尿道狹窄患者42例,取得了較好的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科治療的尿道狹窄患者42例,均為男性,年齡26～71歲,平均37歲,病程2周～15年,平均22個月。狹窄情況:后尿道狹窄12例,前尿道狹窄30例;外傷性狹窄32例,炎性狹窄10例。狹窄長度:0.8～1 cm 16例,＞1～2 cm 22例,＞2～3 cm 4例;尿道狹窄病史＞3個月者39例,3例因外傷致尿道狹窄病史為2～6周(外傷史為1個月)行手術(shù)治療。12例因尿道狹窄致排尿困難術(shù)前行膀胱造瘺。所有患者術(shù)前均行尿培養(yǎng)、尿道造影及抗感染治療。

1.2 手術(shù)方法

42例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉,取截石位,采用經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極及電切、影像監(jiān)視系統(tǒng)[英國佳樂(Gyrus)醫(yī)療設(shè)備有限公司研制]。在影像系統(tǒng)監(jiān)視、生理鹽水持續(xù)沖洗下進鏡至尿道狹窄遠端,置入Fr4輸尿管導(dǎo)管并通過狹窄段尿道作引導(dǎo)(如狹窄段尿道腔隙較狹小,置入斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段尿道作引導(dǎo)),用等離子雙極柱狀電極于3、12、9點處呈放射狀切開狹窄段尿道,再用電切環(huán)切除該段尿道的瘢痕組織。如尿道狹窄較嚴重?zé)o法置入斑馬導(dǎo)絲者,可從膀胱造瘺通道向尿道內(nèi)口插入F14～16尿道探桿,結(jié)合用手指于直腸內(nèi)共同引導(dǎo),用柱狀電極切開狹窄環(huán),切除瘢痕,邊切邊推進,直至鏡鞘通過狹窄段尿道進入膀胱,最后用電切鏡修整、切除瘢痕組織,擴大尿道腔,使尿道平坦光滑。術(shù)后保留導(dǎo)尿管4～8周,拔除導(dǎo)尿管后定期行尿道擴張,并密切隨訪。

2 結(jié)果

42例患者中39例患者按預(yù)期拔除導(dǎo)尿管排尿通暢,并行短期尿道擴張,手術(shù)功能率為92.9%;3例患者按預(yù)期拔除導(dǎo)尿管后排尿困難,插入導(dǎo)尿管失敗,行膀胱造瘺3個月后改開放手術(shù),術(shù)后拔除導(dǎo)尿管排尿順暢。42例患者手術(shù)時間50～90 min,術(shù)中出血量＞50 mL,無大出血、尿外滲、假道、尿失禁及直腸穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～18個月,均排尿通暢,最大尿流率(Qmax)16～25 mL·s-1。

3 討論

男性尿道狹窄常見于外傷、炎癥和醫(yī)源性等原因。由于尿道及其周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu),尿道狹窄的治療是臨床工作中比較棘手的難題。隨著腔內(nèi)設(shè)備的改進和完善,尿道腔內(nèi)技術(shù)越來越成熟,現(xiàn)已廣泛用于臨床[3]。

內(nèi)鏡下尿道內(nèi)冷刀切開只能放射狀切開,不能切除瘢痕組織和很好止血,術(shù)后遠期效果差,復(fù)發(fā)率較高。A.Bodker等[4]報道尿道內(nèi)切開結(jié)合定期尿道擴張,尿道狹窄復(fù)發(fā)率高達78%。單極高頻電刀能切除瘢痕組織,創(chuàng)面整齊,但單極電刀溫度高達300～400℃,產(chǎn)生較深的熱輻射,對尿道周圍組織造成不同程度的熱損傷,組織易發(fā)生壞死,形成新的纖維瘢痕組織,致使尿道再次狹窄,復(fù)發(fā)率也較高[5]。雙極等離子低溫切割,其切割時組織表面溫度僅40～70℃,對周圍深部組織產(chǎn)生熱損傷較小,不易形成新的瘢痕狹窄,而且能有效地切除瘢痕組織,使得創(chuàng)面平整,提高了手術(shù)成功率;止血效果好,視野清晰,生理鹽水沖洗,避免了糖水外滲所產(chǎn)生的組織粘連及瘢痕形成[6]。等離子電切技術(shù)原理是高頻電流通過切割設(shè)備的2個電極時激發(fā)遞質(zhì)(生理鹽水)產(chǎn)生動態(tài)等離子體,作用組織產(chǎn)生電汽化切割及電凝效果。戴宇紅等[7]報道,用雙極等離子電切治療尿道狹窄21例,其成功率為100%,17例隨訪3～178個月,Qmax＞18.7 mL·s-1,效果較好。本組患者手術(shù)成功率也較高(92.9%),無嚴重并發(fā)癥,術(shù)后效果滿意。

本研究中42例尿道狹窄患者行雙極等離子尿道內(nèi)切開及尿道瘢痕電除術(shù),39例取得了滿意的效果。筆者體會如下:1)手術(shù)時間宜選擇在創(chuàng)傷后3個月以后,此時狹窄段尿道瘢痕組織已基本穩(wěn)定,電切后不易形成新的瘢痕組織而導(dǎo)致再度狹窄。本組病例中39例患者尿道狹窄病史均大于3個月,手術(shù)一次成功,取得滿意效果。3例由于尿道狹窄病史僅為2～6周,術(shù)中可見狹窄段尿道布滿肉芽組織并將其切除,術(shù)后形成新的瘢痕組織,拔除導(dǎo)尿管出現(xiàn)尿潴留,行膀胱造瘺3個月后再次手術(shù)獲得成功。2)切除范圍以不阻擋排尿為原則,范圍不宜過大,勿損傷正常的尿道黏膜;瘢痕切除在同一水平面上不作環(huán)形切除,應(yīng)行半環(huán)形切除,最多不超過3/4,但尿道一定光滑平坦,有利于尿路移行上皮的爬行覆蓋;不宜過度切除瘢痕組織,損傷尿道海綿體,使尿道失去支撐,形成瘢痕組織,導(dǎo)致排尿困難。3)留置尿管以Fr18～20為宜,過粗容易壓迫尿道而影響局部血液循環(huán),影響尿道分泌物排出,誘發(fā)感染。留置尿管的時間一般為4～8周。4)術(shù)后定期尿道擴張是防止再狹窄的關(guān)鍵。O.Z.Shenfeld等[8]報道,術(shù)后6個月最容易出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā),1年后狹窄的可能性明顯下降。因此,術(shù)后定期尿道擴張是必要的,具體擴張時間視病情而定。本研究中所有病例拔除導(dǎo)尿管后無論排尿是否通暢,均行尿道擴張一段時間,根據(jù)患者尿道狹窄的情況來決定擴張的周期和次數(shù),一般為2周～2個月,這一點與文獻[8]的報道不一樣,可能與患者尿道狹窄的程度有關(guān)。

雙極等離子尿道內(nèi)切開及尿道狹窄瘢痕切除治療尿道狹窄,既彌補了冷刀切除組織不徹底的缺陷,又克服了單極電刀熱損傷的弊端,其并發(fā)癥少、損傷小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低,是一種治療尿道狹窄的實用可行、療效可靠的方法。

[1] 楊凱,戴宇紅,朱勁松,等,經(jīng)尿道雙極等離子束電切治療難治性尿道狹窄的療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(1):58-60.

[2] 陳國強,陳晨,劉洪濤,等.雙極等離子體電切聯(lián)合鈥激光碎石同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,1(10):714-716.

[3] Yang B L,Lu E X,Guan W M,et al.Endourethral surgery for 46 cases of the complicated urethra stenosis and urethratresia[J].Zhonghua Nankexue,2006,12(2):151-153.

[4] Bodker A,Ostri P,Rye Anderson R J,et al.Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent Self-catheterization:a controlled study of a new therapy[J].J Urol,1992,148(2 Pt 1):308-310.

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[6] 楊群,黃忠,張素軍,等.經(jīng)尿道雙極等離子電切治療尿道狹窄21例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,13(5):387-388.

[7] 戴宇紅,朱勁松,鮑彤,等.雙極等離子尿道內(nèi)切開及電切治療尿道狹窄與閉鎖[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(2):6-7.

[8] Shenfeld O Z,Kiselgorf D,Gofrit O N,et al.T he incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption[J].J Urol,2003,169(6):2173-2176.