宋收欣,沈曉黎,程祖玨,涂 偉

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌330006)

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床上的一種常見病,起病急,致死及致殘率高。術(shù)前血腫量大,有明確腦疝形成患者選擇開顱血清除并去骨瓣減壓手術(shù)已是一種共識(shí)[1]。而對(duì)于手術(shù)前未有腦疝形成,又有明確手術(shù)指征的患者,其手術(shù)方式存在多種。選擇合理的手術(shù)方式對(duì)降低致死致殘率,提高預(yù)后水平具有重要意義。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2008年1月至2010年1月經(jīng)側(cè)裂入路,采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血28例,取得較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例中男16例,女12例,年齡35～78歲,平均年齡54歲。血腫部位及出血量:內(nèi)囊12例,出血量35～66 mL,平均54 mL;外囊16例,出血量38～68 mL,平均46 mL。本組病例既往均有不同程度的高血壓病史(少部分患者術(shù)前未量過血壓,但術(shù)后均有不同程度高血壓)。發(fā)生腦出血后表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語、肢體運(yùn)動(dòng)障礙及神志改變,瞳孔光反應(yīng)減弱或消失。CT表現(xiàn)為血腫量在30 mL以上,中線有明顯移位.患者有不同程度的意識(shí)障礙,臨床手術(shù)指征明確,但均未出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉,仰臥位,頭偏向?qū)?cè),三釘頭架固定。采用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路,骨窗開顱,懸吊后剪開硬腦膜,充分暴露外側(cè)裂,選擇外側(cè)裂距血腫較近部位,顯微鏡下分開外側(cè)裂,必要時(shí)切開并吸除部分島葉腦組織,暴露基底節(jié)區(qū)血腫,用吸引器不斷分離并清除血腫,血腫大部分清除后,置入導(dǎo)鞘和神經(jīng)內(nèi)鏡,在內(nèi)鏡下進(jìn)一步清除殘留血腫,血腫清除后,?？煽吹桨咨X組織,此時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡的角度和方向,再清除其它部位的血腫,術(shù)中應(yīng)做到清除各個(gè)死角的血腫。如遇出血,小的滲血?？捎弥寡唹浩戎棺?若有活動(dòng)性出血,應(yīng)在術(shù)野清晰后,用雙極電凝止血。術(shù)中止血必須在一個(gè)部位止血徹底后,再行其它部位的止血。止血徹底后升高血壓至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),觀察15～30 min,明確術(shù)區(qū)未有新鮮出血后,緩慢退出神經(jīng)內(nèi)鏡。硬膜取顳肌筋膜修補(bǔ)減張縫合,硬膜外放置引流管引流,骨瓣放回并用顱骨鎖固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù),保持收縮壓140 mmHg,舒張壓90 mmHg,平均動(dòng)脈壓125 mmHg以下。同時(shí)常規(guī)予以脫水降顱壓,控制腦水腫,維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,保持呼吸道通暢,防治肺部感染及消化道出血以及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT,半年后隨訪并進(jìn)行GOS評(píng)分。

2 結(jié)果

3例患者表現(xiàn)為術(shù)后停用麻醉藥后意識(shí)狀況不能逐步好轉(zhuǎn),或意識(shí)好轉(zhuǎn)后又再次惡化;復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)再出血,血腫量較術(shù)前大;立即再次手術(shù),術(shù)中表現(xiàn)為彌漫性滲血,止血較困難;顯微鏡下切開顳中回,直視下徹底止血,同時(shí)考慮到再次出血可能,硬膜敞開,并棄骨片減壓。其余病例術(shù)后24 h復(fù)查CT顯示血腫近完全清除(殘余血腫量＜10 mL)21例,大部分清除(殘余血腫量較術(shù)前血腫量明顯減少,顱高壓癥狀明顯緩解,無須再次手術(shù))4例。

術(shù)后28例患者均存活,半年后隨訪,良好16例,中殘10例,重殘2例,無死亡及植物生存病例。

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血作為高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥,近年來隨著人們的生活方式改變,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且逐漸年輕化。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血破壞周圍正常腦組織,并因其占位效應(yīng)產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害,如腦水腫、腦組織缺血壞死等。從而引起相應(yīng)的腦神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重者可因腦疝致患者死亡?？傮w上高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療效果不佳,預(yù)后差。通常認(rèn)為大腦半球出血量大于30 mL,小腦出血大于10 mL即有手術(shù)指征[2]。選擇合理的手術(shù)方式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血,對(duì)降低殘疾率和提高生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

通常術(shù)前有腦疝形成患者,血腫量多較大,顱內(nèi)壓增高明顯,周邊腦組織破壞嚴(yán)重,水腫明顯,手術(shù)為達(dá)到充分減壓,均須去骨片減壓。且因腦組織腫脹明顯,側(cè)裂難于打開。勉強(qiáng)打開側(cè)裂也容易損傷側(cè)裂的引流靜脈及大腦中動(dòng)脈分支,加重?fù)p傷。故本組病例選擇均未有腦疝形成患者。筆者采取此種手術(shù)方式是遵循微創(chuàng)原則,經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路手術(shù),與傳統(tǒng)的骨瓣開顱切開顳中回或顳上回清除血腫相比較,最大限度地保護(hù)了正常腦組織,減輕了腦損害[3]。同時(shí)采用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路,骨窗開顱,可以在手術(shù)止血困難時(shí)切開顳中回,直視下止血,同時(shí)對(duì)于血腫清除后腦塌陷不明顯、水腫較重、腦搏動(dòng)差的患者可隨時(shí)擴(kuò)大骨窗,以利減壓,挽救生命。

傳統(tǒng)經(jīng)顳中回入路易于接近血腫,但Heschl回受損的機(jī)會(huì)較多,損傷后可出現(xiàn)感受性失語(優(yōu)勢(shì)半球受損);而經(jīng)外側(cè)裂-腦島清除血腫,可避免對(duì)大腦皮質(zhì)的損害,手術(shù)效果較好。同時(shí)經(jīng)側(cè)裂遠(yuǎn)端進(jìn)入,大腦中動(dòng)脈分枝較少,可減少損傷大腦中動(dòng)脈及其分支。單純經(jīng)側(cè)裂入路由于手術(shù)視野小(若要有較大視野則分離側(cè)裂切口必然較大將導(dǎo)致多支大腦中動(dòng)脈分支被切斷加重?fù)p傷),當(dāng)血腫量較大時(shí)由于不能觀察到血腫腔的每個(gè)角落,常容易導(dǎo)致止血不徹底,術(shù)后容易再次出血致再次手術(shù)。而采用內(nèi)鏡輔助既可利用經(jīng)側(cè)裂手術(shù)損傷小,又可利用內(nèi)鏡深入血腫腔檢查出血點(diǎn),從而達(dá)到徹底止血目的。筆者認(rèn)為采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助,經(jīng)側(cè)裂入路,可將手術(shù)對(duì)腦組織的損傷降到最底,同時(shí)又能獲得較可靠的止血效果,便于骨瓣回納,減輕手術(shù)并發(fā)癥。從本組再出血患者看,2例患者出血至手術(shù)時(shí)間短,1例患者表現(xiàn)為術(shù)前有長期服用抗凝藥史,手術(shù)中術(shù)區(qū)滲血明顯。筆者認(rèn)為再次出血原因可能為手術(shù)止血不徹底及術(shù)后血壓不平穩(wěn)造成。因此,手術(shù)時(shí)使用內(nèi)鏡輔助尋找出血點(diǎn),徹底止血,同時(shí)止血徹底后,將患者血壓升高至140/90 mmHg左右,觀察15～30 min,明確沒有再出血后再關(guān)顱。且每次手術(shù)后均根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平,將患者血壓控制在大致正常范圍內(nèi)。

總之,筆者認(rèn)為采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血符合微創(chuàng)原則,并可取得較好效果。但必須選擇好合適的病例,對(duì)于出血時(shí)間短、合并其它疾病、有凝血功能障礙、再次手術(shù)等、且術(shù)中出血主要表現(xiàn)為彌漫性滲血,止血較困難時(shí),采用神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)慎重。

[1] 馬立鑫,陳海濱.術(shù)前GCS在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)式選擇中的意義[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):110-112.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:864-871.

[3] 劉策剛,陶進(jìn),許安定,等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(10):1029-1031.