俞小元,奚劍萍

婦科腫瘤病人圍術(shù)期心律失常的出現(xiàn),可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的心臟負(fù)擔(dān),影響手術(shù)和麻醉的進(jìn)行,如缺乏足夠的認(rèn)識(shí),處理不當(dāng),可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果,甚至患者死亡。本研究觀察分析了 36例婦科腫瘤病人圍術(shù)期心律失常的處理情況,認(rèn)為只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù),加強(qiáng)護(hù)理,積極處理病因和誘因,均可安全度過圍術(shù)期,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2008年 1月—2010年 1月我科收治的資料完整的婦科腫瘤住院手術(shù)病人 100例,圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常共 36例,發(fā)生率為 36%,年齡 26～80歲,平均 56歲,其中子宮肌瘤 14例,子宮腺肌病 4例,子宮內(nèi)膜癌 6例,子宮頸癌 4例,子宮肉瘤 1例,卵巢惡性腫瘤 4例,外陰癌 1例,其他腫瘤 2例。

1.2 診斷依據(jù) 依據(jù)黃宛心電圖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1],心電圖儀為日本產(chǎn)光電三道同步記錄儀,紙速 25mm/s,增量10mm/mV,由心電圖室高年資主治醫(yī)師或心內(nèi)科主治醫(yī)師確認(rèn),病因診斷由心內(nèi)科醫(yī)生確診。其中 21例行動(dòng)態(tài)心電圖及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄到心律失常。

1.3 心律失常的病因分布 36例病人中,年齡 ＞50歲 22例(61.1%), ＜50歲僅 14例 (38.9%);有器質(zhì)性心臟病 24例(66.7%),其中高血壓 11例,腦梗死 4例,冠心病 6例,其他 3例;無器質(zhì)性心臟病僅 12例 (33.3%)。

1.4 心律失常的類型 36例患者中,20例為術(shù)前即發(fā)現(xiàn)有心律失常,16例為術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)。竇性心動(dòng)過速 18例,竇性心動(dòng)過緩 4例,期前收縮 18例 (1例為 RonT室性期前收縮),陣發(fā)性室上速 3例,心房纖顫 3例,房室傳導(dǎo)阻滯 3例 (含 1例Ⅲ度 AVB,但阻滯點(diǎn)位置較高),預(yù)激綜合征 1例,長(zhǎng) QT間期 1例,未見致命性心律失常。部分病人為多種心律失常。

1.5 治療方法 36例均給予一般治療 (如鎮(zhèn)靜、止痛、糾正缺氧、補(bǔ)液、保持大便暢通、導(dǎo)尿等),預(yù)防感染,注意水電解質(zhì)平衡,保護(hù)重要臟器功能,同時(shí)祛除誘因、治療病因(如高血壓、糖尿病、心力衰竭)等等。

2 結(jié)果

36例患者均安全度過圍術(shù)期,未發(fā)生危及生命的心血管事件。其中 29例未用抗心律失常藥物,經(jīng)一般治療即緩解或消失。1例頻發(fā)室性期前收縮、部分成對(duì)及二聯(lián)律患者,應(yīng)用利多卡因無效,胺碘酮仍無效,改用心得安加服谷維素后,期前收縮及癥狀消失;2例因胸悶發(fā)現(xiàn)竇速予以鎮(zhèn)靜、保心丸舌下含化后無效,加服小劑量倍他樂克后好轉(zhuǎn);1例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,先后靜推異搏定、心律平均無效時(shí),加用按摩頸靜脈竇并再用異搏定靜脈推注,室上速終止;1例 64歲女性的糖尿病患者,術(shù)前在排隊(duì)等 B超時(shí)突然胸悶并心前區(qū)不適,確診快速心房纖顫,經(jīng)靜脈注射高滲葡萄糖及西地蘭后約 1h左右緩解,后未再復(fù)發(fā);1例 RonT室性期前收縮,多方檢查未見器質(zhì)性心臟病,術(shù)中、術(shù)后均未見病情加重,未用任何抗心律失常藥,出院前心電圖室性期前收縮消失。

2 例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者,均采用氨茶堿、舒喘靈等加快房室傳導(dǎo)藥物后度過圍術(shù)期;1例三度房室傳導(dǎo)阻滯,因年齡大,家人堅(jiān)決拒絕置入臨時(shí)起搏器保護(hù),與家人充分溝通后簽字并經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,經(jīng)應(yīng)用異丙腎上腺素等后,順利度過圍術(shù)期;1例 31歲的子宮肌瘤患者,手術(shù)后突發(fā)快速心房纖顫者,多種藥物無效,后確診甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),加用抗甲亢藥物后室率下降,出院后行相關(guān)治療后約半個(gè)月心房纖顫消失。

3 討論

圍術(shù)期婦科腫瘤病人容易出現(xiàn)心律失常,其原因是多方面的,如醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)、緊張焦慮不安、疼痛,血管活性藥物及麻醉藥品的應(yīng)用、或術(shù)中失血過多所致血容量減少,術(shù)后進(jìn)食困難而電解質(zhì)紊亂、體液平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良,呼吸肌無力,缺氧且影響能量代謝,高齡病人臟器功能減退等[2]。

對(duì)這種心律失常,最好的辦法是,控制原發(fā)病、祛除誘因,預(yù)防心律失常的出現(xiàn);本組 1例多年糖尿病,空腹 10h余,排隊(duì)等待 B超時(shí)低血糖,誘發(fā)快速心房纖顫。提示我們工作應(yīng)當(dāng)以人為本,對(duì)每個(gè)病人具體情況具體分析。對(duì)糖尿病病人空腹不宜過久,優(yōu)先照顧,以免產(chǎn)生低血糖而發(fā)生危險(xiǎn),必要時(shí)備用糖果或輸液后檢查。

本組中入院后緊張、失眠引發(fā)竇速、期前收縮 10多例次,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心安慰、關(guān)心,大多癥狀自動(dòng)好轉(zhuǎn);少數(shù)加用輔酶 Q10、維生素 B1、谷維素、諾迪康等;僅 2例加服倍他樂克抗心律失常;1例反復(fù)頻繁不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速,發(fā)作時(shí)需要吸氧等,經(jīng)了解病史,無類似發(fā)作,本次因打工經(jīng)濟(jì)緊張擔(dān)心而不能入睡,反復(fù)發(fā)作,我們耐心開導(dǎo)并承諾保證安全的前提下盡量為病人節(jié)省,并短期應(yīng)用安眠藥,情緒穩(wěn)定了,睡眠改善了,心律失常未再發(fā)作。提示我們對(duì)于圍術(shù)期心律失常要重視人文關(guān)懷,關(guān)心疾病更要關(guān)心病人本人,這是抗心律失常治療必須要強(qiáng)調(diào)的。

本組 1例三度房室傳導(dǎo)阻滯雖然安全度過了手術(shù)期,但對(duì)這類沒有安置永久性心臟起搏器的而術(shù)前檢查有三度房室傳導(dǎo)阻滯的病人,有術(shù)中心肺停滯的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前要有恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科會(huì)診,強(qiáng)烈考慮術(shù)前安置心臟其博器[3]。對(duì)于婦科腫瘤圍術(shù)期突發(fā)的心律失常,立即查心電圖,必要時(shí)查心肌酶及肌鈣蛋白、甲狀腺功能、電解質(zhì),除外器質(zhì)性心臟病所致,并對(duì)心律失常類型、嚴(yán)重程度、病因及誘因做出判斷、進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有的放矢地針對(duì)性處理[4]。無器質(zhì)性心臟病,一般性的心律失常都可以耐受麻醉和手術(shù),只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)即可,不必應(yīng)用抗心律失常藥物。傳導(dǎo)阻滯程度低及輕度心動(dòng)過緩,無明顯相關(guān)癥狀,可應(yīng)用 β受體阻滯劑或備用加快房室傳導(dǎo)或增加竇房結(jié)興奮性藥物[5],有癥狀或嚴(yán)重者須安置臨時(shí)起搏器保護(hù)。有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病者,應(yīng)用心律平等藥物時(shí),須權(quán)衡利弊,慎之又慎,以免加重病情、引起嚴(yán)重后果。對(duì)復(fù)雜、療效差、重癥或有糾紛者,最好請(qǐng)心內(nèi)科指導(dǎo)診治;無緊急手術(shù)指征者可轉(zhuǎn)相關(guān)?？圃\治,等病情穩(wěn)定后再手術(shù)[6-7]。

本研究觀察例數(shù)較少,僅做初步探討,有待積累更多的資料。

總之,對(duì)婦科腫瘤圍手術(shù)期心律失常的處理,首先要明確病因、誘因,并設(shè)法進(jìn)行相應(yīng)的處理,進(jìn)行一般治療,不能忽略人文關(guān)懷在其中的作用,心律失常不緩解且癥狀明顯時(shí)再考慮抗心律失常藥物;一般的心律失常在圍術(shù)期不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

1 黃宛.臨床心電圖學(xué) [M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

2 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué) [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

3 貝諾克 (著),吳小華 (主譯).實(shí)用婦科腫瘤學(xué) [M].英文第4版.南京:江蘇科技出版社,2005:534-535.

4 林其德,方寧遠(yuǎn).冠心病及心率失常的圍手術(shù)期處理 [J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(11):713-715.

5 Auerbach AD,Goldmen L.B-blockersand reduction of cardiac events in noncardiac surgery,scientific review[J].JAMA,2002,287:1435-1444.

6 李新平.心肌缺血 86例圍手術(shù)期的麻醉處理 [J].世界今日醫(yī)學(xué)雜志,2005,6(1):31-32.

7 楊宇,沈其猷,劉一清.動(dòng)態(tài)心電圖在高齡患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用 [J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(6):825-827.