齊小紅

肺炎雙球菌和葡萄球菌感染等引起的急性炎癥可以導致球形肺炎,在臨床較為常見[1],之所以稱之為球形肺炎是因其在影像學上的表現(xiàn)。臨床上球形肺炎表現(xiàn)為不多見的急性肺部炎癥,肺癌的影像學表現(xiàn)與其他肺部腫塊型病變的影像學表現(xiàn)不易鑒別。筆者回顧性總結(jié)了我院 32例病歷資料完整的病例,旨在探討球性肺炎的臨床及影像學特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例患者均為 2005年 6月—2009年 6月在我院經(jīng)住院確診為球形肺炎的病人,其中男 26例,女 5例,年齡 30～70歲,平均 51.5歲,其中年齡 40～75歲 24例,為高發(fā)年齡段。癥狀表現(xiàn):12例 (41.6%)咳嗽,6例(21.8%)痰中帶血絲,1例 (11.5%)膿痰,11例(30.2%)胸痛,7例 (24.0%)發(fā)熱,10例 (38.5%)無臨床癥狀但經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的。

1.2 實驗室檢測 7例白細胞增高;5例紅細胞沉降率 ＞20mm/h;12例痰菌培養(yǎng),8例陽性,其中 4例為肺炎球菌,1例為肺炎鏈球菌,1例為大腸桿菌。20例痰檢查癌細胞,16例經(jīng)抗酸染色均為陰性;4例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查,3例病灶段支氣管腔黏膜充血,水腫或膿性分泌物,腫瘤直接或間接征象未見;12例活檢經(jīng)脾肺穿刺,10例病灶次抽出血性物,膿性分泌物 4例,都發(fā)現(xiàn)大量炎性細胞或血細胞,腫瘤細胞沒發(fā)現(xiàn)。

1.3 方法 所有病人都做 CT掃描 3～5次,其中,同時攝胸部 X光平片 19例,CT或平片回訪 3～12周,有 3例手術(shù)治療,其余 29例都進行抗生素治療,陰影消失。21例經(jīng)抗炎治療 15～21d病灶吸收的,占 29例沒有手術(shù)的 73.5%,其余 9例中 8例抗炎 1～1.5個月,2個月病變吸收 2例,少許索條狀影被遺留。

2 影像學表現(xiàn)

2.1 病灶部位 25例右肺,7例左肺;21例 (占 68.5%)為兩肺下葉后基底段,外側(cè)基底段及背段,7例上葉,3例右肺中葉;位于胸膜下并與之相連 28例,其中與胸膜廣基底相連 27例,位于肺葉近中心,與胸膜距離較大的僅 2例,以下葉后部多見,右肺略多的27例。

2.2 形態(tài)大小 29例病灶不同層面呈類楔形高密度影為 CT上的表現(xiàn),朝向肺門是其尖端,其中以胸膜為基底可見 2～5層的 22例,呈類方形在兩側(cè)緣垂直胸膜處;呈山丘狀類高張三角形 8例。呈不規(guī)則類圓形 5例。3～8cm為病變大小,平均3.5cm。

2.3 病灶邊緣 邊緣清晰,但不銳利占大部分,27例于肺窗圖像上看到邊緣分布均勻的柔軟短毛刺,呈邊緣光滑多淺分葉的縱隔窗,側(cè)緣相對光整5例。

2.4 胸膜改變與胸膜相連 24例中有局部及周圍胸膜增厚 21例,其中與胸壁間有低密度帶 18例,4例不與胸膜相貼的病例中 2例見側(cè)索條影的胸膜。

2.5 肺門表現(xiàn) 有多條增粗的血管影在病變肺門側(cè),大多明顯扭曲,無牽拉和僵直的 21例。7例病變所屬支氣管段葉較廣泛均勻增厚,管腔狹窄不明顯。

3 球形肺炎的鑒別診斷

3.1 與結(jié)核瘤、肺癌鑒別 (1)結(jié)核瘤:結(jié)核瘤好發(fā)部位為上葉尖后段、下葉背段,較球形肺炎密度高,且鈣化常見,有衛(wèi)星病灶和纖維病灶在其周圍。因為纖維收縮,可以看到平直邊緣在塊影周圍,引流的淋巴管在肺門方向可以看到,病灶大小變化不明顯通過動態(tài)觀察了解。(2)周圍型肺癌:多為輪廓清楚、密度較高的圓形或類圓形陰影在 X線及 CT上的表現(xiàn),分葉及短毛刺常有,是由于節(jié)段性肺不張及細小支氣管阻塞性炎癥而致腫塊外緣模糊內(nèi)緣清楚,胸膜改變多局限在病變周圍,改變呈凹陷皺縮樣,方形征沒有。在結(jié)合無急性呼吸道癥狀和動態(tài)現(xiàn)察,兩者鑒別不難。

3.2 球形肺炎有別于炎性假瘤、炎癥后腫塊 肺部炎癥不全吸收機化形成,機化的過程不斷進展而造成了炎癥后的腫塊[2];增生的纖維組織以及內(nèi)有大量的纖維包膜;密度可不均勻表現(xiàn)在影像學,可見條索狀纖維病灶在塊影中或其周圍,增多而增高是由于密度隨纖維化的變化而變化。炎性假瘤是一種炎性肉芽腫,大部分患者肺部炎癥發(fā)生;多種細胞成分且相互移行過渡存在于腫塊內(nèi),逐漸減少的是血管數(shù)量;好發(fā)于肺的周邊部,有慢慢加大的趨勢,鈣化可出現(xiàn)在內(nèi)部,見 “堆雪人”狀改變是其典型者[3]。

4 討論

球形狀態(tài)是肺炎的一種不常見的表現(xiàn),肺泡內(nèi)炎性滲出物通過肺腺泡孔向鄰近腺泡迅速離心性蔓延形成的球形輪廓是其發(fā)病機制[4-5]。因為較早的病灶中心炎性滲出反應發(fā)生,有相對較長的炎性反應時間,充滿滲出物的肺腺泡,形成成片狀陰影或塊狀陰影向周圍蔓延融合,反應較遲的病灶,周圍腺泡內(nèi)有炎性形成,較短的時間,滲出物充填不完全是腺泡內(nèi)炎性的特征,因此存在實變腺泡有部分未融合的,正常充氣的腺泡夾雜在實變腺泡之間,而表現(xiàn)為相對較高的中心密度、相對較低的周邊密度的影像學表現(xiàn)。有關(guān)文獻稱為 “亞腺泡征”[4]。造成這種影像的機制可能與毒性及機體的反應性、感染病原菌的數(shù)量、從邊緣吸收的炎癥等因素相關(guān)。

誤診率較高是該病的特點,和文獻記載一致,可能是因為該病低的發(fā)病率,缺乏足夠認識對該病。該病發(fā)病時年齡較大,且與肺癌發(fā)病歲數(shù)很相近。該組 24例 (76.56%)發(fā)病在 40歲以上。也可能由于該病較輕的臨床癥狀,或有與肺癌的相似的臨床癥狀有關(guān),如胸痛、咳痰、咳嗽尤其是痰中有血,因此,見到球形病灶的肺部表現(xiàn)時,考慮肺癌過多,而考慮到本病較少,是誤診本病的重要原因之所在。該文報導經(jīng)系統(tǒng)治療動態(tài)觀察確診為球形肺炎 32例,分析了臨床及影像學表現(xiàn),認為球形肺炎在臨床和影像學上均有較特征性改變,經(jīng)過一系列檢查和治療觀察可做出可靠診斷。

1 蔡祖龍,郝敬明等.球形肺炎的 CT診斷 [J].中華放射學雜志,2006,30(8):528-531.

2 昊日泉,謝通海,胡春洪,等.肺曼性假瘤的 X線、CT表現(xiàn)研究[J].實用放射學雜志,2007,16(2):88-90.

3 劉洪.球形肺炎的臨床 X線分析 [J].醫(yī)師進修雜志,2006,14(9):38.

4 楊茂金,張謙球.肺炎性腫塊的 X線診斷 [J].實用放射學雜志,2004,8(3):525-526.

5 洪瑞鎮(zhèn).肺腺泡實變的X線表現(xiàn)及其在診斷上的意義 [J].臨床放射學雜志,2006,31(11):26.