劉密

急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在多種因素的作用下,在胰管或腺泡內(nèi)被提前激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥,是常見急腹癥之一[1]。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)[2]。重癥急性胰腺炎 (SAP)起病急驟,發(fā)展迅猛,病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙,病死率高達(dá) 20%～30%[3]。近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,藥物治療急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重癥急性胰腺炎,其治療方法已由早期手術(shù)引流、腹腔開放式手術(shù)演化至現(xiàn)在的非手術(shù)治療和重癥監(jiān)護(hù)為主的治療措施[4]。給予一級護(hù)理,絕對臥床休息,禁飲食,持續(xù)胃腸減壓,補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,維持有效血容量,止痛,抑制胰液分泌,防止和治療并發(fā)癥為原則,同時(shí)合理使用抗生素,入院后,48～72h給予 TPN營養(yǎng)支持。通過護(hù)士精心護(hù)理,特別是對腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察,補(bǔ)液速度及給藥時(shí)機(jī)的選擇,血糖的監(jiān)測及心理護(hù)理,取得較滿意效果。

1 護(hù)理

1.1 休息與體位 要求患者絕對臥床休息,保證睡眠,以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌,以增加臟器血流量,促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù),改善病情。協(xié)助患者采取舒適的體位,可取斜坡位或半臥位,利于呼吸,便于腹腔滲液引流至盆腔。

1.2 營養(yǎng)支持護(hù)理 因食物及酸性胃液進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌消化酶,加重胰腺炎癥,因此在急性期應(yīng)嚴(yán)格禁食、禁飲,同時(shí)行胃腸減壓。重癥急性胰腺炎又是可產(chǎn)生一系列異常代謝的炎癥,包括高代謝、高分解、大量的炎性遞質(zhì)產(chǎn)生和滲出,蛋白質(zhì)分解代謝增加導(dǎo)致尿氮生成增加,每日氮丟失可達(dá)40g/d[5],高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等。初期以全胃腸外營養(yǎng)為主,入院后經(jīng) 2～5d補(bǔ)液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正,開始行全胃腸外營養(yǎng),由糖和脂肪乳劑供給熱量,由復(fù)方氨基酸溶液供給氮,并加維生素、胰島素、適量電解質(zhì)及微量元素,配制于 3L袋中,經(jīng)靜脈導(dǎo)管輸入。注意輸注速度不宜過快,一般 40～60滴/min,保證營養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營養(yǎng) 2周左右,待腸功能恢復(fù),壓痛消失,無明顯腹脹,腸鳴音恢復(fù),肛門排氣后開始向口服飲食過渡,特別強(qiáng)調(diào)忌脂。PN可改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài),降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。但長期應(yīng)用 PN可以引起腸道失用性萎縮,導(dǎo)致腸道的屏障功能下降和菌群易位,引發(fā)一系列感染。為維持腸黏膜功能的完整性,防止發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙和細(xì)菌易位,病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早改為腸內(nèi)營養(yǎng) (EN)。正常情況下,一旦食物經(jīng)胃和十二指腸攝入可誘發(fā)胃液和十二指腸液分泌增加,胰腺外分泌受刺激后也會增加。當(dāng)營養(yǎng)素直接流入空腸,則上述胰腺刺激現(xiàn)象就不存在。因此,目前急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)采用的是鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)法。在使用過程中應(yīng)遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由緩到快的原則。在起始階段可選用等滲鹽水,目的是使 “廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼;如患者無不適主訴,可改用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑如百普素等,并且逐漸增加喂養(yǎng)量,但要注意在增加濃度時(shí),不宜同時(shí)增加容量,二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行;如病情穩(wěn)定,可改用混合奶喂飼。同時(shí)為避免高滲腸內(nèi)營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉,最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。腸內(nèi)營養(yǎng)素的溫度可視患者的習(xí)慣而定,一般以接近體溫為宜,過熱可能灼傷胃腸道黏膜,過冷則刺激腸道,引起腸痙攣或腹瀉。在此期間,應(yīng)注意觀察患者腹部情況?；颊哂锌赡芤?yàn)槲詹涣级霈F(xiàn)腹瀉,此一般為自限性,無需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理 嚴(yán)格禁食、禁水,胃腸減壓,按醫(yī)囑給予中藥大黃煎水,加入芒硝,胃管內(nèi)注入,夾管 30～60min,2次/d,大黃煎水加入芒硝保留灌腸,2次/d。另外,中藥 (冰片 25g、硭硝 50g碾末)外敷胰腺體表投影區(qū)和(或)局部炎性包塊處,每日 1次亦能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張,改善胰腺局部的血液循環(huán),防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥。觀察大便的性質(zhì)、量,腹部癥狀、體征的改善情況。

1.4 口腔護(hù)理 禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施,在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能[6],從而促使炎癥因子被吸收,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

1.5 心理護(hù)理 重癥胰腺炎死亡率高,且醫(yī)療費(fèi)用昂貴,給患者帶來了很大的心理壓力,易產(chǎn)生焦慮情緒[7],導(dǎo)致機(jī)體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉,甚至欲放棄治療。因此護(hù)士經(jīng)常與患者談心,針對不同心理狀態(tài),實(shí)施有效地心理疏導(dǎo)[8]。做每項(xiàng)操作時(shí),主動(dòng)解釋,以穩(wěn)定患者心態(tài)。及時(shí)解答患者提出的問題,認(rèn)真傾聽患者的主訴,給予同情、理解、支持和鼓勵(lì);在住院治療及預(yù)后方面提供積極的信息,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.6 預(yù)防壓瘡的護(hù)理 對生活不能自理的患者,協(xié)助其在床上大小便,大小便后用清水清潔皮膚;和家屬配合幫患者每2h翻身 1次;勤擦洗、按摩骨突部;保持床單的整潔與干燥,必要時(shí)可在患者骶尾部加墊全棉毛巾;如患者年齡大,全身狀況差,還可墊上氣墊床,除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床;操作時(shí)防止拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作。

2 病情觀察

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 因患者病情較重,且急性胰腺炎的病情發(fā)展迅速,并發(fā)癥又多,所以入院后均給予患者生命體征、尿量、血氧飽和度等監(jiān)測。必要時(shí)同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?。?yán)密觀察患者生命體征以及尿量、血氧飽和度的變化,警惕休克和多臟器功能衰竭的出現(xiàn)。及時(shí)將情況報(bào)告給醫(yī)生,給予及時(shí)處理。如患者出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓下降、尿量減少、出冷汗等情況提示患者有內(nèi)出血的可能,患者循環(huán)血量已嚴(yán)重不足,應(yīng)給予積極補(bǔ)充血容量,加快補(bǔ)液速度,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予血管活性藥物;如出現(xiàn)明顯的呼吸加深加快,呼氣有爛蘋果樣氣味時(shí),提示患者有酸中毒的情況,積極給予糾正酸中毒;如體溫 ＞39℃,提示有感染的存在,應(yīng)積極給予抗感染治療和物理降溫;監(jiān)測血氧飽和度、呼吸等以早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及急性肺功能衰竭。呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù):急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是 SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,ARDS發(fā)生率為60%[9]。低血容量和 ARDS可引起嚴(yán)重的呼吸衰竭,病死率很高,應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,兩肺的呼吸音,動(dòng)態(tài)檢測動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?準(zhǔn)確評價(jià)血氧各項(xiàng)指標(biāo),當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難或者呼吸頻率 ＞35次/min,應(yīng)盡早給予呼吸支持,及時(shí)遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物及腎上腺皮質(zhì)激素,以解除血管痙攣,防止肺泡損傷變性[10]。早期吸氧給予小流量持續(xù)吸氧,提高血氧濃度,對于有 ARDS的患者要及時(shí)使用呼吸機(jī)治療,可用高頻呼吸機(jī)輔助呼吸,改善患者缺氧狀態(tài)。

2.2 嚴(yán)密觀察腹部情況 急性胰腺炎主要以腹部癥狀為主。腹痛是急性胰腺炎最主要的癥狀,應(yīng)注意觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位和進(jìn)展情況。飲食不節(jié)或酗酒所致腹痛多位于左上腹,向左肩及左腰部放射,膽源性胰腺炎腹痛始發(fā)于右上腹,腹痛若呈束帶狀向腰背部放射則提示病變已延及全胰。注意觀察有無腹膜刺激征或腹部包塊,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺周圍膿腫、假性胰腺囊腫的發(fā)生;注意觀察嘔吐物、排泄物的色澤,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血傾向。

2.3 腎功能檢測 SAP并發(fā)腎功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣,加上胰蛋白酶的凝血作用促使纖維蛋白在腎小球中沉積,使腎功能受損,導(dǎo)致少尿或無尿,多在發(fā)病的前 5d,因而在 1周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿,密切觀察每小時(shí)尿量、尿比重,以判斷腎臟微循環(huán)功能,每 4h檢測血尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及電解質(zhì)。如尿量:每小時(shí) ＜30ml表明血容量不足或者腎血管痙攣,應(yīng)加快輸液速度,并嚴(yán)格記錄24h出入量。

3 用藥護(hù)理

3.1 解痙止痛藥 患者疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射山莨菪堿等解痙止痛藥物,以通暢胰膽管,減輕胰管內(nèi)壓。

3.2 抑制胰腺分泌 胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基礎(chǔ),抑制胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治療之一。除禁飲、禁食、胃腸減壓以減少胰液的分泌外,同時(shí)應(yīng)用抑制胰腺外分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽等。護(hù)理過程中應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)、定量給予抑制胰腺分泌的藥物。

3.3 控制感染 急性胰腺炎雖然是化學(xué)性炎癥,但因急性胰腺炎有 40%～70%有繼發(fā)感染,且有報(bào)道重癥胰腺炎的死亡原因中 80%是感染[11],液體復(fù)蘇和抗生素的合理使用成為非手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵:重癥急性胰腺炎不可避免地會出現(xiàn)低血容量和代謝性酸中毒,治療者要充分認(rèn)識到液體復(fù)蘇的重要性和緊迫性,力求在 24h內(nèi)給予糾正[12],所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地位。在發(fā)病初期多主張預(yù)防性使用抗生素;如果繼發(fā)感染或合并膽管疾病,則應(yīng)常規(guī)、及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。護(hù)理中應(yīng)確?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配,且按時(shí)定量的使用。

4 中藥治療護(hù)理

4.1 生大黃胃管注入法的護(hù)理 重癥急性胰腺炎由于應(yīng)激反應(yīng),腹腔神經(jīng)叢受刺激和滲液直接作用于腸管,可導(dǎo)致不同程度的腸運(yùn)動(dòng)受抑制,患者常腹脹明顯。大承氣湯藥液中含生大黃,文獻(xiàn)報(bào)道大黃對胰腺有明顯的抑制作用[13],能降低奧迪括約肌張力,改善微循環(huán),提高血流灌注,增強(qiáng)黏膜屏障,促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),加速腸腔內(nèi)容物排出。給患者放置胃管,間斷行胃腸減壓,并可從胃管中注入中藥大承氣湯藥液加減,1～3劑/d,喂藥后夾管 1h再開放,保持引流通暢,觀察引流液的色、量和性質(zhì)。操作時(shí)注意將負(fù)壓引流器妥善固定,以免活動(dòng)時(shí)將胃管脫出。

4.2 芒硝外敷法的護(hù)理 芒硝外用能清熱解毒,又能消除腫塊,還可促進(jìn)炎癥吸收消散的作用[14]。目前臨床上多采取和生大黃聯(lián)合應(yīng)用治療急性胰腺炎。使用時(shí)用棉布縫制 1個(gè)面積35cm×20cm布袋,取芒硝 500g,研成粉末,裝入布袋并封口,外敷于胰腺體表投影區(qū)和 (或)局部炎性包塊處,藥物厚度≤5mm,用繃帶固定,更換 2次/d。因芒硝外敷過程中會產(chǎn)生大量水分,使局部被服變濕變硬,應(yīng)用時(shí)可在繃帶上面墊上厚棉布,如發(fā)現(xiàn)被服潮濕,應(yīng)給予及時(shí)更換。

4.3 裘正軍等[15]指出,丹參能調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎性遞質(zhì)的代謝,減少血栓素的產(chǎn)生和擴(kuò)大胰腺微血管,改善胰腺的血供,減輕胰腺的損傷。

5 小結(jié)

急性胰腺炎對生理擾亂大,而且對各重要臟器損害明顯,故死亡率高。所以在護(hù)理中應(yīng)特別注意觀察患者的病情變化,尤其是生命體征的變化。同時(shí)做好用藥護(hù)理,保證患者能及時(shí)正確的用上藥物;做好患者的心理護(hù)理使患者能積極地配合治療;做好基礎(chǔ)護(hù)理,使患者舒適?？傊?一切以病人為中心,做好周密的護(hù)理,以減輕患者的痛苦,促使患者早日康復(fù)。

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