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夜間高血壓的研究進展

2011-08-15 00:47:22賈秀麗
實用心腦肺血管病雜志 2011年9期
關(guān)鍵詞:腎素節(jié)律血壓

賈秀麗

美國心臟協(xié)會認為夜間高血壓是指夜間平均血壓 >120/75mmHg。夜間睡眠血壓是休息狀態(tài)下靶器官灌注需要的最低血壓。研究發(fā)現(xiàn),夜間高血壓比白天高血壓更具危害性。夜間高血壓左室肥厚發(fā)生率明顯增高,與心、腦血管事件發(fā)生率如腦卒中之間呈線性關(guān)系。由于夜間和白天界限不確切,有學(xué)者認為,用夜間睡眠血壓代替夜間血壓更合理。現(xiàn)對其進展綜述如下。

1 血壓的生理節(jié)奏

正常人及部分高血壓患者的 24h血壓呈現(xiàn)晝高夜降的生理節(jié)奏性波動,生理性狀態(tài)下的血壓波動性表現(xiàn)在:興奮、恐懼或運動時由于交感神經(jīng)活動增強,血壓尤其是收縮壓 (SBP)可明顯增高,劇烈運動時 SBP可高達 180~200mmHg,舒張壓(DBP)可高達 100mmHg,停止運動時血壓下降,睡眠時血壓也下降。血壓晝夜變化節(jié)律為凌晨 2~3時處于最低谷,以后呈上升傾向,早晨起床活動后迅速上升,在上午 8~9時達第1峰值,白晝基本處于較高水平,在 17~18時出現(xiàn)第 2峰值,之后開始緩慢下降,所以動態(tài)血壓監(jiān)測曲線常呈二峰一谷。

2 夜間高血壓的流行病學(xué)

近年流行病學(xué)研究顯示,夜間高血壓是原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的常見現(xiàn)象,常與其他危險因素并存。2007年,上海瑞金醫(yī)院王繼光等[1]對浙江景寧畬族自治縣 14個村莊的受試者 2059位調(diào)查結(jié)果顯示,單純夜間高血壓 (22:00~4:00平均血壓≥120/70mmHg,白天血壓正常)達 10.9%,單純白天高血壓 (從 8:00到 16:00平均血壓≥135/85mmHg,夜間血壓正常)為 4.9%,日夜高血壓38.4%。Friedman等[2]對白天血壓正常組 (未服用降壓藥,白天血壓 <135/85mmHg)、可控制高血壓組 (服用≤3種降壓藥,白天血壓 <135/85mmHg)以及難控制高血壓組 (服用≥3種達最大劑量降壓藥,白天血壓 >135/85mmHg)病人的夜間血壓模式進行研究,發(fā)現(xiàn)夜間高血壓率分別為 9.6%、23.1%、84.6%,非杓型率分別為 25.0%、42.3%、61.5%;睡眠時動脈血壓下降率分別為 15.1%、11.5%、7.7%。由此可見:無論白天血壓正常人群還是白天高血壓人群,夜間高血壓發(fā)生率均較高,并且夜間高血壓發(fā)生常與非杓型并存。2009年,西班牙對全國500個初級保健中心的高血壓患者 42947例進行調(diào)查,其中未治療 8384例,已接受治療34563例,動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示,41%未治療患者及 52%治療患者的動態(tài)血壓呈非杓型曲線;而高齡、肥胖及伴發(fā)糖尿病、心臟病、腎病患者通常伴隨夜間高血壓下降遲緩,提示高血壓患者常并發(fā)夜間血壓下降遲緩[3]。

與夜間血壓正常的病人相比,夜間血壓高或夜間血壓下降遲緩的病人伴發(fā)心臟、腎臟、血管靶器官損害以及心血管死亡的風(fēng)險增加[4]。夜間高血壓患者腦卒中及心血管事件的預(yù)后比白天高血壓的患者差。

3 夜間高血壓的機制

夜間血壓和晝夜血壓節(jié)律受到內(nèi)在、外在因素的影響,前者主要涉及神經(jīng)激素、情緒狀態(tài)等,后者包括不良生活方式如吸煙、嗜酒、睡眠質(zhì)量差、缺乏體力活動與飲食習(xí)慣等。

3.1 自主神經(jīng)系統(tǒng)異常 Grassi等[5]研究杓型、極度杓型、非杓型以及反杓型原發(fā)性高血壓患者的肌肉交感神經(jīng)系統(tǒng)、心率以及休息和感受器激活、失活狀態(tài)下的動脈血壓,結(jié)果顯示,與血壓正常者相比,上述 4組患者肌肉交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮,以反杓型為甚,且晝夜血壓差別與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性呈負相關(guān) (r=-0.76,P<0.01),故可認為交感神經(jīng)在高血壓發(fā)生發(fā)展中起重要作用。睡眠與生理活動時血壓波動與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性關(guān)系密切。

夜間血壓下降與睡眠時交感神經(jīng)活性下降有關(guān),血壓晝夜節(jié)律異常者常有持續(xù)交感活性的增高。有研究表明,血壓晝夜節(jié)律減弱的高血壓患者血漿內(nèi)皮素水平顯著增高,可能存在靶器官損害內(nèi)皮素增多血壓晝夜節(jié)律消失相互之間的惡性循環(huán),加重靶器官的損害,而血管舒張性物質(zhì)如降鈣素基因相關(guān)態(tài)下降,血管收縮物質(zhì)和舒張物質(zhì)的分泌失衡更進一步導(dǎo)致白晝和夜間的血壓持續(xù)增高[6]。

3.2 腎素血管緊張素系統(tǒng)異常 王可等[7]研究發(fā)現(xiàn):輕、中度原發(fā)性高血壓患者 (同時具有夜間高血壓),其血壓晝夜變化節(jié)律與正常人相似,呈雙峰-谷狀,與文獻報道一致。而高腎素型患者各時間點 PRA(血漿腎素活性)活性與 MAP(平均動脈壓)呈正相關(guān),表明 PRA可能參與這部分病人血壓的升高與維持。高血壓患者各時間點 AngⅡ水平均高于正常人,并與 MAP呈正相關(guān),其夜間 AngⅡ水平與夜間 SBP呈正相關(guān),表明 AngⅡ可能是高血壓患者血壓升高與晝夜變化節(jié)律形成的直接效應(yīng)因子之一。業(yè)已證實,體內(nèi)腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平均存在晝夜變化節(jié)律-晝高夜低,這在維持血壓晝夜節(jié)律中起重要作用。清晨交感神經(jīng)逐漸興奮,激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) (RAAS),并主要通過產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ調(diào)節(jié)血壓水平。血漿腎素活性經(jīng) 10:00~11:00的峰值后逐漸降低,于 16:00降到最低,繼而逐漸升高,持續(xù)整夜,到第2天上午再次達到峰值。血漿醛固酮與血漿腎素活性的晝夜節(jié)律相似。這些構(gòu)成了血壓晝夜波動的化學(xué)基礎(chǔ)。有研究顯示主動脈瓣膜病變病人的夜間血壓下降程度與腎素、醛固酮活性呈負相關(guān),因此認為主動脈瓣膜病變患者,腎素、醛固酮活性增加可能引起夜間血壓下降幅度降低,引起夜間高血壓的發(fā)生、發(fā)展[8]。

3.3 尿鈉排泄異常 夜間血壓下降緩慢、夜間血壓高者與高鹽飲食及鹽敏感有關(guān)。福田等[9-10]認為,夜間非杓型血壓模式可能與白天尿鈉排泄功能障礙有關(guān)。白天鈉潴留使血壓升高,夜間為維持鈉平衡刺激尿鈉排泄。動物實驗結(jié)果表明,中央生物鐘基因?qū)τ谡{(diào)節(jié)水鈉潴留很重要[11],保持 24h水鈉平衡,促進白天鈉排泄可能有助于緩解夜間血壓升高。

4 夜間高血壓的診斷

24h動態(tài)血壓監(jiān)測 (ABPM)對夜間高血壓的診斷、晝夜節(jié)律觀察及臨床結(jié)果預(yù)測更有價值[12]。研究顯示:ABPM監(jiān)測出的單純夜間高血壓患者 74例在偶測血壓監(jiān)測時僅有 4名被檢測出患有高血壓[1]。中國動態(tài)血壓的正常參考標(biāo)準(zhǔn):24h平均值 <130/80mmHg,白天平均值 <135/85mmHg,夜間平均值 <125/75mmHg。美國心臟協(xié)會的夜間血壓的診斷參考標(biāo)準(zhǔn):夜間血壓 <115/65mmHg為最優(yōu), <120/75mmHg為正常, >120/75mmHg即為夜間血壓升高[13]。夜間睡眠血壓下降 <10%,稱作非杓型,睡眠血壓顯著升高稱反杓型,睡眠血壓下降 >20%稱超杓型。

5 治療

夜間高血壓的治療應(yīng)注意糾正血壓晝夜節(jié)律,包括非杓型血壓、血壓晨峰現(xiàn)象[14],其臨床治療涉及病因治療、生活方式干預(yù)、藥物治療的時間等。

5.1 伴隨疾病治療 夜間高血壓多有繼發(fā)因素。因此,對夜間高血壓患者應(yīng)積極尋找、去除或治療繼發(fā)因素,有助于治療夜間高血壓、恢復(fù)其正常節(jié)律。

5.1.1 慢性腎病 慢性腎病常影響體內(nèi)容量負荷,從而影響晝夜血壓節(jié)律,易導(dǎo)致夜間高血壓。對此類患者,應(yīng)積極治療原發(fā)病,恢復(fù)體內(nèi)容量負荷代謝節(jié)律,有助于夜間高血壓恢復(fù)[15]。

5.1.2 睡眠呼吸暫停綜合征 由于此類患者在睡眠時呼吸道阻塞,引起中樞間歇性缺氧,交感興奮性增加,也易合并夜間高血壓。使用無創(chuàng)正壓通氣治療呼吸道梗阻以改善白天和夜間高血壓[16]。對使用無創(chuàng)正壓通氣治療后仍存在高血壓的患者,加用 β受體阻斷劑可改善交感神經(jīng)的興奮,從而有利于夜間高血壓的治療。有研究顯示:阿替洛爾比氫氯噻嗪、氨氯地平、依那普利、氯沙坦更能控制此類患者的收縮壓和心率。除藥物治療外,還要積極改善生活方式,如戒煙戒酒、適當(dāng)運動、減輕體質(zhì)量,必要時采用外科手術(shù),以解除呼吸道梗阻[17]。

5.2 生活方式干預(yù) 提倡夜間高血壓者戒煙、戒酒、白天規(guī)律運動、保證睡眠,并限制夜間尿鈉排泄。對自主神經(jīng)病變或有嚴(yán)重仰臥高血壓、體位性低血壓患者,強調(diào)睡眠姿勢很重要,睡眠時頭部抬高傾斜,有助于降低仰臥位血壓[18]。

5.3 藥物治療 夜間高血壓的藥物治療包括降壓藥物、給藥時間的選擇。治療藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑等。在降低夜間高血壓及恢復(fù)杓型血壓曲線方面,ACEI、ARB效果較穩(wěn)定,鈣拮抗劑和 α受體阻滯劑雖然有效,但缺乏穩(wěn)定性;有研究表明:β受體阻滯劑 (阿替洛爾)比其他降壓藥 (阿米洛利、依那普利、氫氯噻嗪、氯沙坦)更能降低睡眠呼吸暫停綜合征患者的 24h以及夜間血壓[19]。利尿劑對血壓晝夜模式無明顯影響,但鹽敏感高血壓患者除外。Uzu等[20]研究了使用呋塞米治療原發(fā)性高血壓患者 21例,根據(jù)其治療前后的動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果,發(fā)現(xiàn)鹽敏感病人限鹽后夜間血壓降低,但是非杓型增加,并且非杓型患者的夜間血壓 (SBP、DBP)均顯著降低。

根據(jù)不同藥物的藥代學(xué)特點,使用不同藥物劑型、控制藥物釋放時間,以改變異常的血壓晝夜節(jié)律,稱為時間治療學(xué)[21]。包括應(yīng)用長效制劑、更改服藥時間如睡前服用降壓藥[21-22]、控釋制劑等。(1)長效制劑:針對血壓晨峰使用長效降壓藥物,有利于夜間高血壓的治療。(2)調(diào)整服藥時間:Minutolo等[15]研究中發(fā)現(xiàn)從早到晚改用不同降壓藥,結(jié)果血壓晝夜節(jié)律回復(fù)、夜間收縮壓降低。Hermida等[23]將高血壓患者250例隨機分為兩組:一組在早上服藥,另一組在晚上至少服用一種藥物。結(jié)果顯示,睡前服降壓藥的患者全天血壓控制平穩(wěn)、睡眠血壓降低。研究顯示,睡前使用 ACEI、ARB、鈣拮抗劑和 α受體阻滯劑均能降低夜間血壓。尼群地平使得夜間睡眠血壓下降顯著,睡前服用纈沙坦增加日夜血壓比并且顯著減少尿蛋白排泄[23]。(3)控釋制劑:如控制發(fā)病的緩釋維拉帕米系統(tǒng),患者夜間服用控釋劑維拉帕米,在清晨清醒前其血藥濃度和療效達到最大值,從而針對治療清晨血壓升高。(4)根據(jù)各類藥物自身特點來改善夜間血壓,如 1次/d給藥谷峰比相對較低時,改為 2次/d給藥[14]。通過選擇合適的藥物、給藥時間,恢復(fù)夜間高血壓患者的異常晝夜節(jié)律,可以最大限度地減少靶器官損害[15]。盡管將睡眠時血壓由非杓型向杓型轉(zhuǎn)化存在獲益,但過度降低夜間血壓仍存一定風(fēng)險,如睡眠期間超杓型血壓可能引發(fā)夜間腦梗死及心血管事件增加[24]。

6 預(yù)后

聶劼等[6]將 50例原發(fā)性高血壓患者,經(jīng)過動態(tài)血壓監(jiān)測,根據(jù)夜間血壓有無升高分為兩組,夜間有高血壓的為觀察組,無高血壓的為對照組,結(jié)果顯示,觀察組和對照組的白晝平均收縮壓和舒張壓沒有顯著性差異 (P>0.05),但是前者夜間平均收縮壓和舒張壓明顯高于后者,其心肌肥厚的發(fā)生率明顯高于對照組。

隨著動態(tài)血壓廣泛地應(yīng)用于臨床,已證實,左室肥厚(LVH)是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨立的危險因素。研究證明,高血壓患者的動態(tài)血壓與 LVH的相關(guān)程度,明顯大于偶測血壓,其中與 24h平均收縮壓相關(guān)性最好,表明持續(xù)性血壓增高是導(dǎo)致高血壓 LVH的重要因素。另有學(xué)者報道,夜間收縮壓或舒張壓下降幅度小于白晝 10%的高血壓患者,LVH的發(fā)生率明顯增加,表明夜間血壓持續(xù)升高以及晝夜節(jié)律消失,使心血管系統(tǒng)長時間負荷過量,容易導(dǎo)致和加重 LVH的發(fā)生和發(fā)展。

長期未控制的夜間高血壓患者,合并心血管危險因素明顯增加,除左心室肥厚外,還有左室縮舒功能障礙、頸動脈內(nèi)膜增厚、蛋白尿等,從而導(dǎo)致冠狀動脈事件、充血性心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病,使其死亡率增加[4]。其中,以腦卒中和心臟事件最為多見[14]。

7 存在問題

7.1 血壓的晝夜節(jié)律受多種因素影響,且與靶器官損害和心血管事件相關(guān),ABPM有助于了解血壓的晝夜節(jié)律,并用于指導(dǎo)治療,但目前并沒有證據(jù)證實 “指導(dǎo)治療”能夠改善臨床結(jié)果。因缺乏對異常血壓節(jié)律病人的專一研究,部分研究僅限于非杓型病人或僅對杓型病人進行分層研究,故藥物的選擇仍存在爭議,需要謹慎給藥。由于缺乏滿意治療結(jié)果的研究,限制了對人群進行大范圍的篩查和干預(yù)。

7.2 伴隨疾病的存在會加重夜間高血壓,而且使得夜間高血壓治療困難,死亡風(fēng)險增加。

7.3 夜間高血壓只是一種現(xiàn)象,其原發(fā)病因尚不清楚,需要對其病因進行探討,以取得更好療效。

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