張春蘭，路廣晁

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014;2山東省中醫(yī)醫(yī)院)

胃痛，又稱“胃脘痛”，以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、功能性消化不良、胃黏膜脫垂、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥等疾病。屬于臨床常見病多發(fā)病，癥狀見于胃脘部疼痛，脹滿，或有灼熱不適，多伴有噯氣，泛酸，口干口苦，惡心嘔吐，納差，大便異常等。病程長短不一，病情多變，纏綿難愈?，F(xiàn)將路廣晁老師臨床治療胃脘痛的經(jīng)驗綜述如下。

1 病因病機

當(dāng)前胃脘痛的發(fā)生主要由于飲食失宜，恣嗜煙酒，服用有損于脾胃的藥物以及情志不調(diào)等原因，導(dǎo)致胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。病位雖在胃，無不責(zé)之于肝與脾。肝喜條達而主疏泄。脾胃升降之樞機，全賴肝之疏泄暢達氣機。若氣機郁滯，肝氣橫逆犯胃，木不疏土，脾失健運，胃氣阻滯，而致胃失和降，胃絡(luò)不通，不通則痛。胃居中焦，主受納腐熟水谷，以和降為順 。蓋胃與脾以膜相連，相為表里。脾主運化，宜升則健。二者一陰一陽，一升一降，水谷納運相得、氣機升降相因、陰陽燥濕相濟。若飲食失宜，恣嗜煙酒肥甘厚味，礙于脾氣運化，脾失健運，蘊濕生熱，日久胃氣壅滯，胃絡(luò)血瘀，致胃失和降，不通則痛。

足陽明胃乃多氣多血之臟，其所罹患之癥多實多熱。然臨床亦有素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或者中陽素虛，中焦虛寒，胃失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛者。如若脾潤不及或者過用溫燥之品，胃失濡潤者;或者久病入絡(luò)，血行瘀滯，而成瘀血胃痛。需要指出的是，臨床所見之癥不是單一的，往往復(fù)雜多變，相互兼雜，寒熱錯雜，虛實夾雜。

2 辯證用藥

堅持兩大原則，從肝從脾論治，從氣從血著手，進而調(diào)理氣機，和胃止痛。施以寒熱平調(diào)，疏達氣機的藥物為大法。

2.1 肝之胃脘痛 足厥陰肝經(jīng)夾胃兩旁，故肝胃相關(guān)尤切。臨床辨證施治遣方用藥需從肝胃郁熱，肝脾失調(diào)，肝胃不和以及肝陰不足四個方面著手:①肝胃不和型:表現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，多牽及脅肋，走竄不定，噯氣矢氣頻發(fā)，得噯氣矢氣則痛脹減輕，或兼有腹部脹滿不適，不思飲食，情緒抑郁，善太息，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。法當(dāng)舒肝理氣，和胃止痛。方選柴胡疏肝散加減(柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附、甘草)。脹痛甚可加用川楝子、元胡以加強理氣止痛，元胡能活血祛瘀，故孕婦需慎用。噯氣頻者加旋覆花、代赭石順氣降逆。②肝胃郁熱型:表現(xiàn)胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。法當(dāng)疏肝泄熱和胃。方選化肝煎加減(青皮、陳皮、丹皮、芍藥、澤瀉、貝母、山梔)，或酌以左金丸，辛開苦降，方中重用黃連苦以清熱瀉火，稍佐吳茱萸辛以散郁，郁散則火隨之而泄。泛酸者加烏賊骨、煅牡蠣制酸止痛。③肝脾失調(diào)型:表現(xiàn)胸脅脹滿竄痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，食少，腹脹，腸鳴矢氣，便溏不爽，或者腹痛欲便、瀉后痛減，或者大便溏結(jié)不調(diào)，舌苔白，脈弦或緩。法當(dāng)柔肝疏木，健脾和胃。方選四逆散(柴胡、芍藥、枳實、炙甘草)或柴芍六君子湯(柴胡、芍藥、黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草、鉤藤、生姜、大棗)或逍遙散(柴胡、芍藥、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、薄荷、煨姜)之屬加減。 ④肝陰不足型:表現(xiàn)胃脘隱痛，伴有脅肋隱痛，綿綿不休，口燥咽干，饑而不欲食，心中煩熱，或兼有頭暈?zāi)垦?，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。法當(dāng)養(yǎng)陰柔肝，益胃生津。方選一貫煎(沙參、生地、枸杞、麥冬、川楝子、當(dāng)歸)和芍藥甘草湯(芍藥、甘草)加減，或益胃湯加減(沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖)。

2.2 脾之胃脘痛 脾氣傷損，飲食入胃，胃可受納但難于運化，遂飲食積滯停留中州，出現(xiàn)胃脘疼痛脹滿不適以及兼有脾虛之象的癥狀，可分為虛實兩端。臨床辨證施治遣方用藥需從濕濁中阻，脾虛不運著手:①濕濁中阻型:表現(xiàn)脘腹脹悶疼痛，口膩納呆，泛惡欲吐，肢體困重，便溏不爽，偏于寒濕者口淡不渴，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩或沉細;偏于濕熱者渴不多飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。法以和胃化濕為大法，輔以行氣。方選陳平湯加減(陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草、大棗、生姜)。偏于寒濕者可加以砂仁、白豆蔻等以增強散寒化濕之功;偏于濕熱者加以竹茹、黃連、黃芩、公英、山梔等以增強清熱化濕之功。②脾虛不運型:表現(xiàn)胃脘隱痛或脹滿，尤以脹為主，得食痛緩，食后脹甚，按之覺舒，倦怠乏力，噯氣，納少，食欲不振，舌淡苔薄白，脈弱或緩。法以健脾益氣為大法，兼以升清降濁。方選六君子湯加減(黨參、云苓、炒白術(shù)、炙甘草、陳皮、半夏)。虛象明顯另合用黃芪加強益氣之功;腹脹甚者，加砂仁、木香、枳實、枳殼、厚樸、大腹皮、仙人頭理氣消脹除滿;兼有食滯者加炒麥芽、炒谷芽、焦三鮮、內(nèi)金等消食導(dǎo)滯。久病亦可見于胃脘部空痛，得溫則緩，伴見泛酸，畏寒喜暖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象沉細無力，或者脈見虛象。治宜溫養(yǎng)中氣為主。方選黃芪建中湯加減(黃芪、芍藥、桂枝、炙甘草、生姜、大棗、飴糖)。畏寒明顯可加用干姜、山奈、蓽撥、白芷等溫中行氣，散寒止痛。

3 調(diào)治立法與預(yù)防調(diào)護

3.1 調(diào)治立法 葉天士在《臨證指南醫(yī)案?凡例》中載:“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵”。路廣晁老師在臨床調(diào)治胃脘痛立法上，遵循重視脾胃之性、氣血和調(diào)、暢達情志三大原則:①脾胃之性:脾與胃生理上剛?cè)嵯酀祬f(xié)調(diào)。脾臟為陰土，性喜芳香剛燥而惡濕。然辛溫芳香行氣化濕之品，易于耗氣傷陰，故需兼顧胃喜潤惡燥之性，如采用行氣之法多選佛手、香櫞、綠萼梅、合歡皮等理氣而不傷陰的藥物。胃腑為陽土，宜柔潤，選藥多甘寒甘涼之品。此番藥物大多滋膩，味甘壅中，礙氣助濕，故對于濕勝中滿者應(yīng)當(dāng)慎用。用藥過程中頗注意用藥分寸。②氣血和調(diào):氣順則血調(diào)，血調(diào)氣亦順。一方面從氣的角度講:胃脘痛責(zé)之胃氣失和，氣機不利，胃氣郁滯，不通則通。胃歸六腑，腑以通為用。常言“順應(yīng)者為通”，這與葉天士所謂“通字需究氣血陰陽”一脈相承。寒熱之邪犯胃，散寒清熱以為通;濕邪中阻，化濕以為通;飲食停滯，消食化滯以為通;瘀血停內(nèi)，活血化瘀以為通;中陽不足，溫補以為通;陰液不足，養(yǎng)陰以為通。臨證需謹察病機，唯善用“通”法，才不失根本。繼以氣機條達，血運流通。一方面從血的角度講:王清任在《醫(yī)林改錯》中言:“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷...所傷者無非氣血?！毖F流而忌壅滯。血瘀的形成，可因?qū)嵖梢蛱?。實邪如濕濁，痰飲，食積等，虛者如氣虛，血虛，陰虛，陽虛皆可致瘀。久病入絡(luò)成瘀。導(dǎo)師遣方用藥過程中，對病情纏綿日久，氣機不利，久病入絡(luò)，見于胃脘隱痛或刺痛，痛有定處，食后加劇，入夜尤甚，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脈細澀有血瘀之象，強調(diào)宜化瘀通絡(luò)、理氣和胃，方選丹參飲和失笑散加減(丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂)。倘有化燥傷陰者可選用郁金、玫瑰花、月季花等藥物。屢獲良效。③暢達情志:人有七情六欲，飽受病痛之苦，情志無不受其影響。導(dǎo)師臨證頗重視暢達情志。囑病人戒焦躁思怒，給予心理疏導(dǎo)，在方藥中加入合歡皮、佛手、香附、生麥芽、百合等調(diào)暢氣機，舒達情志的藥物，往往會收到事半功倍的效果。

3.2 預(yù)防調(diào)護 強調(diào)“三分治，七分養(yǎng)?！憋嬍骋泄?jié)制。人不可離水谷，而百味入體，胃乃首當(dāng)其沖。故飲食需遵循定時，定量，宜潔，宜清淡，少食肥、甘、厚、膩、辛辣等食物，少飲酒及濃茶。導(dǎo)師每于臨證之時，不厭其煩，諄諄告誡，務(wù)使患者注意，以便減少病癥復(fù)發(fā)。

[1]李永亮，陳仁壽.《臨證指南醫(yī)案》胃痛證治分型探析[J].北京中醫(yī)藥，2010，3(2):367-368.

[2]鄧月娥，紀(jì)立金.葉天士對中醫(yī)脾胃學(xué)說的貢獻[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，16(6):20-21.

[3]秦伯未.謙宅醫(yī)學(xué)講稿[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2009:166-168.

[4]張鐵成.李培主任醫(yī)師診治胃脘痛經(jīng)驗[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(3):71-73.

[5]王如茂.胃脘痛從肝論治[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(19):80-81.