張品元，侯 凱，王樹軍，徐麗峰，井山泉，宋 劍

(1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊 050031;2辛集市中醫(yī)院)

Ⅳ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)病死率、致殘率極高[1]，臨床處置非常困難。傳統(tǒng)上采取保守治療直至臨床癥狀至 Hunt-Hess分級達(dá)Ⅲ級或以下再行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，效果不太理想[2，3]。自 2007年 6月以來 ，我們對 13例 Ⅳ ～ Ⅴ級aSAH行超早期(首次 aSAH后 6 h內(nèi))血管內(nèi)栓塞聯(lián)合顯微外科治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Ⅳ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (aSAH)患者 13例 ，男 6例，女 7例;年齡 46～ 82歲，平均 61.2歲。發(fā)病后 0.5～6 h入院，CT檢查證實(shí)診斷;Hunt-Hess分級為Ⅳ級 9例，Ⅴ級 4例。改良 Fisher分級Ⅲ級 3例，Ⅳ級 10例。均伴有腦內(nèi)血腫或腦池血腫，導(dǎo)致腦內(nèi)中線結(jié)構(gòu)受壓或移位明顯。全腦 DSA檢查示動(dòng)脈瘤于前交通動(dòng)脈 3例、頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈 5例、大腦中動(dòng)脈 3例、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處 1例、基底動(dòng)脈 1例、小腦上動(dòng)脈 1例。

1.2 治療方法 入院后立即行手術(shù)治療:①血管內(nèi)栓塞:5例采取單純彈簧圈栓塞、8例采用球囊輔助彈簧圈栓塞對破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行處理;②依據(jù)顱內(nèi)血腫位置、血腫量于相應(yīng)位置行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓以及硬腦膜減張縫合術(shù);③清除血腫:解剖側(cè)裂池、腦底池蛛網(wǎng)膜，尤其是將 Liliequist膜切開，將引流管置于相應(yīng)位置進(jìn)行腦脊液置管外引流。術(shù)后行氣管切開、預(yù)防感染、改善微循環(huán)等措施，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 療效評估 術(shù)后 6個(gè)月以 Glasgow(GOS)評分分級[4]為指標(biāo)進(jìn)行療效分析，分為 5級:死亡、植物狀態(tài)、嚴(yán)重殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

術(shù)后 6個(gè)月 GOS評分顯示死亡 1例、植物狀態(tài)1例、嚴(yán)重殘疾 4例(30.8%)、中度殘疾 4例、恢復(fù)良好 3例。

3 討論

Ⅳ～Ⅴ級 aSAH的治療時(shí)間窗，治療方式的選擇，并發(fā)癥的預(yù)防及處置是病死率、致殘率的主要影響因素。此類患者在急性期生命體征不平穩(wěn)、腦組織腫脹顯著，手術(shù)操作難度大，因此傳統(tǒng)觀念強(qiáng)調(diào)對Ⅳ～Ⅴ級 aSAH的患者需經(jīng)過保守方法處理至臨床達(dá)到 Hunt-Hess分級Ⅲ級以下再行外科手術(shù)治療。但臨床發(fā)現(xiàn)，保守治療過程中易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂再出血。治療前“等待”的時(shí)間越長，再出血的發(fā)生率就越高[5]，而且預(yù)后越差，而 Hunt-Hess分級越高、動(dòng)脈瘤越大，再出血就越容易發(fā)生。Ⅳ～Ⅴ級 aSAH患者超早期再出血率發(fā)病率高[6]，70%再出血發(fā)生于首次出血后 2 h內(nèi)，所有術(shù)前再出血均發(fā)生在首次出血后 12 h內(nèi)，具有極高的病死率。故越來越多的學(xué)者主張 aSAH一旦明確診斷要及早治療[7]。

開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為 aSAH的常用術(shù)式，重點(diǎn)是夾閉和(或)切除動(dòng)脈瘤;但Ⅳ ～Ⅴ級 aSAH患者綜合條件差，腦腫脹明顯，外科手術(shù)耐受能力差，夾閉術(shù)中常遇到諸多嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程的困難，如因惡性腦組織腫脹局部顯露困難，機(jī)械性牽拉腦損傷致動(dòng)脈瘤再破裂等，將進(jìn)一步增加手術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或療效不理想。血管內(nèi)栓塞的最大優(yōu)勢為預(yù)防動(dòng)脈瘤再次出血、爭取首次 aSAH后第一治療時(shí)間。另外在合并全身性疾病或重要臟器功能不良以及位于顱底的動(dòng)脈瘤和后循環(huán)的動(dòng)脈瘤處理方面有著很大優(yōu)勢。資料證實(shí)，aSAH后至治療的時(shí)間，血管內(nèi)治療要短于開顱手術(shù)治療;同時(shí)神經(jīng)介入治療前的再出血率亦低于手術(shù)治療[8，9]。早期血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤術(shù)中再破裂。

超大去骨瓣減壓的目的不是對責(zé)任出血病灶破裂動(dòng)脈瘤的再處理，而是解除血腫的占位效應(yīng)、緩解重要腦結(jié)構(gòu)的受壓造成的功能缺失或下降;降低高顱壓導(dǎo)致的腦血流障礙繼而引發(fā)的腦水腫，阻斷進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高惡性循環(huán)途徑環(huán)節(jié);強(qiáng)調(diào)盡可能減少對腦組織的牽拉，解剖腦底池、側(cè)裂池并行外引流術(shù)，在最短時(shí)間內(nèi)將蛛網(wǎng)膜下腔的血液清除，減少腦血管痙攣的發(fā)生，進(jìn)而降低由此而導(dǎo)致的繼發(fā)性血性腦梗死和腦水腫發(fā)生率，最大程度保留腦結(jié)構(gòu)功能;恰當(dāng)?shù)奶幹眉毙越煌ㄐ曰蚬Ｗ栊阅X積水，減少由此帶來的急性顱內(nèi)壓增高及其后果。目前臨床常采用單側(cè)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)及后顱窩減壓術(shù)。硬膜放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張縫合，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。無論采取何種方式減壓，骨窗面積要足夠大，否則容易造成腦組織蕈樣膨出，形成骨窗疝。腦底池外引流在Ⅳ～Ⅴ級 aSAH患者外科手術(shù)中是很重要的措施。開顱術(shù)中盡可能減少對腦組織的機(jī)械性牽拉的前提下，應(yīng)將腦底池進(jìn)行解剖開放，清除血塊，通過腦底池外引流術(shù)將殘余血液盡快排出顱外，避免即將出現(xiàn)的各種不同程度的腦血管痙攣和其導(dǎo)致的不同程度的缺血性腦損傷。

腦血管痙攣(CVS)和延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(DIND)是 SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥。CVS是致死或致殘的主要原因，其發(fā)生率為 10%～60%[10]。原因?yàn)?aSAH早期位于下腔的血塊機(jī)械性壓迫血管、顱內(nèi)高壓擠壓血管、血液的直接刺激導(dǎo)致早期 CVS，而遲發(fā)的 CVS是因?yàn)榉e存在腦底腦池中的血塊開始溶解，釋放出很多化學(xué)物質(zhì)，誘發(fā)一系列病理改變，最后導(dǎo)致管腔狹窄、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流減少，腦缺血，甚至缺血性卒中。

治療血管痙攣的目的是通過控制顱內(nèi)壓以降低耗氧率、改善 CBF，從而減輕缺血性神經(jīng)功能損傷[11]。分析本組資料，對 aSAH行超早期綜合治療效果確切，且較為安全。

[1]Dong H，Kim MD，Charles L，et al.Utilityof outcome measuresafter treatment for intracranial aneurysms a prospective trial involving 520 patients[J].Stroke，2005，36(4):793.

[2]Ferro JM，CanhaóP，Peralta R.Update on subarachnoid haemorrhage[J].J Neurol，2008，255(4):465-479.

[3]Schievink WI.Intracranial aneurysms[J].N Engl J Med，1997，336(1):28-40.

[4]Jennett B，Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage[J].Lancet，1975，1(7905):480-484.

[5]Auer LM.Unfavorable outcome following early surgical repair of ruptured cerebral aneurysms:a critical review of 238 patients[J].Surg Neurol，1991，35(2):152-158.

[6]vanden Berg R，Rinkel GJ，Vandertop WP，et al.Treatment of ruptured intracranial aneurysms:implications of the ISAT on clipping versus coiling[J].Eur JRadiol，2003，46(3):172-177.

[7]Raaymakers TW，Rinkel GJ，Ramos LM.Initial and follow-up screening for aneurysmsin families with familial subarachnoid hemorrhage[J].Neurology，1998，51(4):1125-1130.

[8]Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion[J].Lancet，2005，366(9488):809-817.

[9]Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage[J].Arch Neurol，2005，62(3):410-416.

[10]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999:39-41.

[11]Zabramski JM，Spetzler RF，Lee KS，et al.Phase I trial of tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg，1991，75(2):189-196.