鄭輝宇，鄭海燕，龐鳳蘭，劉海娟，魯鳳春

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000;2寬城滿族自治縣醫(yī)院;3承德市婦幼保健院)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48 h后或拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，VAP為最常見的并發(fā)癥之一。采取切實有效的預(yù)防措施是預(yù)防VAP發(fā)病的關(guān)鍵，我院重癥監(jiān)護室(ICU)對機械通氣患者試用纖維支氣管鏡吸痰，與應(yīng)用一次性無菌吸痰管常規(guī)吸痰在預(yù)防VAP方面進行效果對比，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料:我院ICU 2009年6月～2010年11月收治的呼吸衰竭行機械通氣的患者120例，分別有重型顱腦損傷、中毒、慢性阻塞性肺病、膿毒血癥、心肺復(fù)蘇后等，其中氣管插管84例、氣管切開36例。納入標(biāo)準(zhǔn):氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48 h，并且氣管切開或氣管插管前未發(fā)生肺部感染。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象隨機分為2組:實驗組入選病例54例，其中男48例、女6例，慢性阻塞性肺病25例、膿毒血癥7例、中毒5例、重型顱腦損傷15、心肺復(fù)蘇2例。對照組入選病例66例，其中男48例、女18例，慢性阻塞性肺病28例、膿毒血癥10例、中毒8例、重型顱腦損傷15例、心肺復(fù)蘇5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法:所有病例在積極進行抗感染、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療的同時，連續(xù)監(jiān)護心電、血壓、指氧飽和度的變化。根據(jù)患者煩躁程度不同給1%丙泊酚鎮(zhèn)靜，每天做血氣分析及電解質(zhì)檢查1次，每2 d查血常規(guī)1次。此后根據(jù)患者通氣狀況、血氣分析結(jié)果、患者X線胸片等調(diào)整呼吸機模式和參數(shù)逐步降低壓力支持，直至停用呼吸機。實驗組在綜合治療的基礎(chǔ)上由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師給纖維支氣管鏡吸痰，每天早晚各1次，每次吸痰前后給100%純氧5～10 min保證血氧飽和度在90%以上以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，直至氣道內(nèi)痰痂及分泌物吸凈，氣道暢通。對照組也在綜合治療的基礎(chǔ)上給予普通一次性吸痰管按需吸痰。應(yīng)用SPSS17.0軟件包對所得結(jié)果進行t檢驗和χ2檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案:①機械通氣48 h以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶;②發(fā)熱，體溫37.5℃以上;③外周血白細(xì)胞增高;④氣道分泌物增多或出現(xiàn)膿性分泌物;⑤病原學(xué)監(jiān)測有新的感染。

結(jié)果:實驗組發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎20例(38%)、脫機時間(25.42±8.62)d、ICU 住院時間(18.35±6.98)d、機械通氣后住院時間(36.5±11.34)d，對照組分別為 34 例(51%)、(37.21±9.49)d、(29.45±8.62)d 和(51.63±13.54)d，P 均 ＜0.05。

討論:及時有效的吸痰是保持呼吸道通暢，進行有效通氣，減少VAP的有效措施，按需有效吸痰對感染的預(yù)防和順利撤機是十分必要的。與使用普通吸痰管吸痰比較，纖維支氣管鏡吸痰的優(yōu)點是:①它可直視支氣管黏膜水腫、出血、糜爛以及痰液情況，同時纖維支氣管鏡可達(dá)葉段支氣管，視野清晰，能根據(jù)病變情況到達(dá)指定位置，肺泡灌洗能有效清除呼吸道和肺泡內(nèi)滯留的物質(zhì)緩解氣道梗阻，減輕氣道阻力，特別有痰痂形成肺不張時，纖維支氣管鏡灌洗后有立竿見影的效果;②纖維支氣管鏡吸痰可刺激患者的咳嗽反射有利于氣道分泌物的排除，解除呼吸道梗阻改善通氣，利于增強和恢復(fù)自主呼吸功能和控制感染;③使用支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗后減少了應(yīng)用普通吸痰管吸痰的次數(shù)和呼吸機離斷的次數(shù)，間接地減少了病原菌通過醫(yī)務(wù)人員的手進入下呼吸道及飛沫傳播的風(fēng)險;④使用纖維支氣管鏡吸痰留取的下呼吸道痰菌培養(yǎng)結(jié)果特異性高達(dá)80% ～100%，敏感性達(dá)70%～90%明顯高于普通吸痰管吸痰的準(zhǔn)確性，可為抗菌素的使用提供較準(zhǔn)確的依據(jù);⑤纖維支氣管鏡本身充分消毒，操作過程中嚴(yán)格無菌操作不增加肺部感染。本研究患者中實驗組選用纖維支氣管鏡吸痰，對照組使用普通吸痰管吸痰，實驗組發(fā)生VAP例數(shù)、脫機時間、ICU住院時間及機械通氣后住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，對于機械通氣的患者使用纖維支氣管鏡吸痰能有效清除呼吸道和肺泡內(nèi)物質(zhì)，刺激患者的咳嗽反射，改善通氣，解除呼吸道梗阻，增強和恢復(fù)自主呼吸功能，減少使用普通吸痰管吸痰次數(shù)及呼吸機管路的離斷次數(shù)間接減少病原菌通過醫(yī)務(wù)人員的手進入下呼吸道以及飛沫傳播的風(fēng)險，從而預(yù)防VAP發(fā)生，使患者使用呼吸機時間減少，ICU住院時間減少，撤機后住院時間減少，減少患者痛苦和住院費用，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其與普通吸痰管吸痰相比安全有效，技術(shù)先進，值得推廣。