黃曉波，蒲 虹

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院外科ICU，四川成都610072)

艾森曼格綜合征(Eisenmenger syndrome，ES)是指各種左向右分流性先天性心臟病的肺血管阻力升高，肺動脈壓達到或超過體循環(huán)壓力，導致血液通過心內或心外異常通路產生雙向或反向分流的一種病理生理綜合征。1958年由wood重新命名[1]，臨床上多由心臟房、室間隔缺損或動脈導管未閉引起。臨床表現(xiàn)為輕至中度發(fā)紺、氣急、乏力、頭暈、嚴重者可發(fā)生右心功能衰竭。妊娠合并本病，預后極差，?？砂l(fā)生嚴重心力衰竭、感染性心內膜炎及栓塞。美國婦產科協(xié)會(ACOC)公布的數(shù)據(jù)，ES孕婦死亡率高達50%[2]，由于長期缺氧，常常發(fā)生胎兒生長受限，多發(fā)生流產或早產，胎兒存活率僅為25%[3]。ES治療效果差，仍是ICU的治療難點。現(xiàn)回顧性分析我院2010年4月至2011年3月收治的妊娠合并ES術后危重患者3例臨床資料，探討其術后ICU內的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①患者1，女，29歲，因“先天性心臟病20+年，妊娠6+月，雙下肢水腫伴心累氣緊1+月，加重半月，死胎1天”于2010年4月30日入院。靜息狀態(tài)血氧飽和度(SpO2)50%。超聲心動圖：室間隔缺損(干下及嵴內型)、室水平雙向分流;重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓110 mmHg;主動脈騎跨約30% ～40%;右房右室稍增大，左室偏大，肺動脈增寬，右室壁增厚;主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流;左心功能降低。診斷：先天性心臟病、妊娠合并全心功能衰竭、心功能Ⅲ級、ES;妊娠宮內死胎。急診腰硬聯(lián)合麻醉下行引產術。②患者2，女，22歲，因“停經35+5周，心累氣緊伴咳嗽2周”于2010年8月4日入院。靜息狀態(tài)SpO240%，超聲心動圖：先天性心臟病，永存動脈干(分型不明);室間隔缺損，室水平右向左分流;重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓95 mmHg;右室輕度肥大;三尖瓣輕度關閉不全;右室收縮壓增高;左心稍大，二尖瓣輕度關閉不全。診斷：G3P0+2 35+5周宮內孕單活胎;先天性心臟病、室間隔缺損、心功能Ⅳ級、心功能衰竭、ES;血小板減少。急診全麻下行子宮下段剖宮產，以左枕后位娩一活男嬰。③患者3，女，23歲，因“停經32周，發(fā)現(xiàn)血小板減少3月，心累氣緊3天，腹痛7小時，陰道流血2+小時”于2010年8月17號入院。靜息狀態(tài)SpO242%。超聲心動圖：室間隔缺損(膜周型)，室水平雙向分流;肺動脈增寬，肺動脈瓣關閉不全，肺動脈壓重度增高，肺動脈收縮壓85 mmHg;右室肥厚，右室流出道偏寬;三尖瓣輕度關閉不全;左室稍大;ES。診斷：G1P0+2 32+周宮內孕單活胎早產臨產;先天性心臟病、室間隔缺損、心功能Ⅳ級、心功能衰竭、ES;血小板減少。急診全麻下行子宮下段剖宮產術，以左枕前位娩出一活女嬰。

1.2 治療方法 術后均入ICU監(jiān)護治療，全麻術后給予呼吸機輔助呼吸;針對心功能衰竭予強心、利尿、擴血管，酚妥拉明、前列地爾改善微循環(huán);早期低分子肝素抗凝，使國際標準化比值(INR)維持約1.5預防血栓形成;收縮患者下肢，腹部沙袋加壓，去甲腎上腺素收縮外周血管，增加外周循環(huán)阻力，減輕右向左分流;霧化吸入伊洛前列素溶液(商品名：萬他維)擴張肺血管，降低肺動脈高壓。第3例患者除給予前述治療外，另口服枸櫞酸西地那非擴張肺血管。

2 結果

2例患者分別在術后5天和3天突然意識喪失，呼之不應，口唇紫紺加重，SpO2進行性降低，搶救無效死亡。臨床高度懷疑為肺栓塞，因家屬拒絕，未尸檢。另一例患者術后2周拔管，監(jiān)護治療4周平安出院。

3 討論

ES是左向右分流的先天性心臟病進展到一定階段，出現(xiàn)右向左分流后的一種臨床癥侯群，引起ES的根本原因是肺動脈壓力的增高。國內外關于ES合并妊娠報道較少，但在許多不發(fā)達地區(qū)仍存在不少此類病例，轉診至三甲醫(yī)院時患者病情已十分危重。本組3例妊娠合并ES患者年齡22～29歲，入院時已為重度肺動脈高壓達110 mmHg，靜息時SpO2甚至低至40%，心功能Ⅲ/Ⅳ級。妊娠時患者外周循環(huán)阻力增加，可一定程度上緩解右向左分流，但分娩胎兒取出，子宮收縮后，大量的血液又進入循環(huán)系統(tǒng)，形成所謂“自身輸血”，增加了回心血量，使心臟前負荷加重[4]。血容量增加對于心功能較差的ES孕婦，就很容易發(fā)生缺氧加重，甚至誘發(fā)右心功能衰竭和肺水腫等，加劇右向左分流，危及母兒生命安全，故此類患者治療難度大，病死率高。另外，患者妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)，同時伴有紅細胞增多，血液黏稠度增加，血流速度緩慢，心臟形成附壁血栓，增加了肺栓塞的危險。ES肺栓塞的發(fā)生率高達20%，危險性隨著患者的年齡增加、雙室功能障礙、肺動脈擴張程度、肺血流速度的降低而增加[5]。本組中前2例產婦分別在術后3～5天突然意識喪失，SpO2進行性下降，臨床高度懷疑為肺栓塞所致。

為減輕右向左分流，在胎兒娩出后應立即腹部加壓、收縮下肢，以避免腹壓驟降引起周圍血液涌向心臟而增加心臟負擔;同時增加外周循環(huán)阻力。若患者產時失血過多引起體循環(huán)壓力下降，可給予少量去甲腎上腺素等收縮外周血管，以維持相對較高的體循環(huán)壓力，減少右向左分流。若患者出現(xiàn)心功能衰竭癥狀，可給予洋地黃制劑、利尿劑利尿，減輕心臟前負荷，亦可選擇持續(xù)靜脈泵注多巴胺、多巴酚丁胺等強心藥物，維持心排量，加強患者心功能。根據(jù)中心靜脈壓(CVP)指導液體入量及速度，防止容量過多所致心功能衰竭。全麻術后予呼吸機輔助呼吸，不僅可達到減輕患者心功能衰竭的目的，同時還可以防止二氧化碳潴留，給予高濃度吸氧，減輕肺動脈痙攣，降低肺動脈高壓，減少右向左分流。為預防肺栓塞，美國心臟病治療指南建議整個孕期給予肝素，肝素抗凝治療在產前至少12 h停藥，產后6～12 h再用，另外孕期使用低分子肝素更安全[6]。小劑量的華法林并非禁忌[7]。對于所分析的前2患者均給予了抗凝治療，使INR達正常值1.5倍。2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南建議：應口服抗凝藥，控制抗凝靶目標值在1.5～2.5(北美)，或2.0～3.0(歐洲)[8]?？鼓齽┑氖褂萌源嬖跔幾h，因為會增加咳血、腦卒中、出血的風險[9]。盡管使用抗凝劑對原發(fā)性肺動脈高壓(iPAH)患者有益，但是還沒有前瞻性的研究證實在ES中的價值。以上各種只是對癥治療，并不能延遲ES的病程進展，也不能改變ES的預后。

雖然ES的發(fā)病機制與特發(fā)性肺動脈高壓不同，但有證據(jù)血管擴張劑是內科治療ES的主要手段，其目的是降低肺血管阻力和肺動脈壓力，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。近年對參與ES病變形成和進展的血管活性介質及其作用途徑已有深刻了解，治療目標已從單純擴張血管過渡到以逆轉肺動脈血管壁成分增殖為主—疾病的靶向治療(disease-targeting therapy)[10]。在 ES 的病理生理過程中，多種血管活性物質和炎癥因子發(fā)揮極其重要的作用。正常血管內皮及其周圍可釋放一系列血管活性物質，其中對抗肺動脈高壓的物質是一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)，而促進肺動脈高壓的物質是凝血噁烷(TXA2)和內皮素-1(ET-1)。

波生坦是ET-1受體拮抗藥，BREATHE-5研究結果表明波生坦可降低肺動脈壓力和肺血管阻力，增加6min行走距離[11]，波生坦對室間隔缺損、房間隔缺損引起的ES患者均有效[12]。NO具有擴張肺血管的作用，但NO的擴血管作用是通過cGMP介導的。西地那非是一個新型的、選擇性很高的磷酸二酯酶抑制藥，目前已被批準在美國和歐洲用于肺動脈高壓的治療，可以顯著改善患者心功能、氧飽和度、血流動力學[13]。前列環(huán)素類似物具有擴張血管、抑制血小板凝聚、抗血管增殖等作用，包括依前列醇、伊洛前列環(huán)素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素[8]，目前國內僅有伊洛前列素霧化吸入劑，吸入型伊洛前列素可使ES患者平均肺動脈壓下降、心肺功能改善[14]。Okyay等[15]報道了合用吸入伊洛前列素和口服西地那非治療1例ES患者降低肺動脈壓的療效顯著。本組第三例患者入ICU后，除對癥治療外，同時采用吸入伊洛前列素及口服西地那非聯(lián)合治療，顯著降低肺動脈壓，提高氧飽和度，最終改善患者結局。近年有孕期、產時及產后服用西地拉非和L-精氨酸的個案報道，此兩藥聯(lián)合可有效降低肺動脈壓，改善患者血流動力學和臨床情況[16]。

ES患者治療效果差，不宜妊娠，應采取嚴格避孕措施，一旦妊娠應早期終止。如果患者拒絕終止妊娠，或于妊娠中晚期才確診，產科醫(yī)生應與心內科、麻醉科、ICU醫(yī)生密切合作，動態(tài)觀察并評估患者的心功能，可考慮產前即開始擴張肺血管治療，行剖宮產術后應及早入ICU監(jiān)護治療[17]。對于妊娠合并ES患者的聯(lián)合治療已經越來越普遍，霧化吸入伊洛前列素聯(lián)合口服枸櫞酸西地那非可有效降低肺動脈高壓，從而減少右向左分流，降低患者病死率，可能給ES患者提供更多的治療選擇。

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