馮金周，孫明偉，李世軍，劉發(fā)健

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)創(chuàng)傷外科四川成都610110)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對改善重型顱腦損傷患者臨床預(yù)后有極其重要的臨床價值[1，2]。而經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)置管腸內(nèi)營養(yǎng)以其舒適、安全、返流少等優(yōu)點(diǎn)受到臨床的重視。重型顱腦損傷患者早期可否使用PEG及其安全性少有報(bào)道。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)城東病區(qū)創(chuàng)傷外科聯(lián)合多科室于2010年4月至2011年5月對32例重型顱腦損傷患者早期經(jīng)皮PEG置管行腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男23例，女9例，年齡16～75歲，平均32.5歲;GCS 3～5分4例，6～8分28例;腦挫裂傷和(或)腦內(nèi)血腫26例，硬膜外血腫并腦疝形成2例，硬膜下血腫8例，彌漫性腦腫脹6例，原發(fā)性腦干損傷2例;傷前有肺部基礎(chǔ)疾病(如阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎)共8例;開顱手術(shù)21例，氣管切開22例，呼吸機(jī)支持治療18例。

1.2 材料與設(shè)備 GIF-XQ 260型電子胃鏡，F(xiàn)G2-42L-21型異物鉗(日本Olympus公司);經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口裝置(FR15，F(xiàn)resenius Kabi AG，Germany)，切開縫合包。

1.3 PEG置管 本組均在顱腦損傷或開顱手術(shù)后第3～7天內(nèi)進(jìn)行PEG。術(shù)前清潔口腔，胃造口部位定于左鎖骨中線、劍突至臍上1/3處。靜脈麻醉下使患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度控制于RamsayⅣ～Ⅵ級至術(shù)畢。胃鏡插入胃腔后注氣，胃充分膨脹，使胃壁與腹壁緊密接觸，將胃鏡燈光調(diào)整至擬造口部位。腹部皮膚消毒，鋪手術(shù)巾。造口部位皮膚切口約0.5 cm，用套管針經(jīng)腹壁穿刺進(jìn)入胃腔，拔除針芯，置入導(dǎo)管于胃腔內(nèi)，將導(dǎo)絲線經(jīng)導(dǎo)管送入胃腔，再經(jīng)胃鏡息肉套圈，抓住導(dǎo)絲線連同胃鏡一起拔出，將導(dǎo)絲線與胃造口管連接后，從腹壁牽引導(dǎo)絲使胃造口管經(jīng)口腔，食管進(jìn)入胃腔經(jīng)腹壁針道而出。再次插入胃鏡明確胃造口管蘑菇頭與胃壁緊密接觸后，在腹壁外用專用卡子固定胃造口管，并使造口管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態(tài);術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此后每天局部消毒1次，更換敷料，直至瘺管形成;待經(jīng)口進(jìn)食能達(dá)到營養(yǎng)需求時將造口管經(jīng)腹壁外剪斷后推入胃內(nèi)經(jīng)糞便排出或經(jīng)胃鏡取出，瘺口縫合一針。

1.4 營養(yǎng)支持 置管后第一天行胃腸減壓。第二天開始用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名：瑞素，華瑞制藥公司)。初以20 ml/h勻速經(jīng)管滴入，此后每日逐漸增速達(dá)到患者營養(yǎng)需求量[30 kcal/(kg·d)]，傷后3～5天內(nèi)滴入EN總量按患者所需總熱能的1/5、1/4、1/2、3/4逐漸過渡到全量。營養(yǎng)支持前7天內(nèi)均給予鹽酸伊托必利片100 mg每日3次經(jīng)管注入增加胃腸動力。治療中如有胃內(nèi)容物返流則減慢滴速，或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。若完全無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)超過3天，則改由腸外營養(yǎng);消化道出血者停腸內(nèi)營養(yǎng)改腸外營養(yǎng)，經(jīng)胃造口管注入止血藥物。營養(yǎng)液滴入時采用加溫器保持其溫度在35℃ ～36℃以減少刺激，滴入時注意體位保持半臥位(抬高30°)以減少返流?；颊咛K醒后能進(jìn)食時可經(jīng)口進(jìn)食物，不足部分經(jīng)胃造瘺口補(bǔ)給，待經(jīng)口進(jìn)食達(dá)營養(yǎng)需求時拔出胃造瘺管。

2 結(jié)果

所有患者均靜脈麻醉一次性操作成功。PEG操作完成時間18～45 min，平均21.5 min。未發(fā)生嗆咳或嘔吐病例，無麻醉并發(fā)癥。胃造口管保留時間7～185天，平均31.6天;并發(fā)癥包括造口區(qū)皮膚滲血2例，紅腫5例，感染1例，吸入性肺炎2例，上消化道出血1例，相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)處理后控制。32例患者成活27例，死亡5例(GCS 3分的患者在住院期間因腦傷過重7天內(nèi)死亡2例，GCS 4分的1例患者因多臟器功能不全且持續(xù)昏迷，家屬放棄搶救而死亡;出院后因家屬不愿意照顧饑餓致死亡2例)。10例患者在住院期間2周內(nèi)清醒并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食而取掉胃造口管，均為GCS 7～8分。對帶造口營養(yǎng)管出院患者17例，均由家屬護(hù)理，并門診隨訪至取除胃造口管?；颊叱鲈簳rGOS評定恢復(fù)較好(恢復(fù)良好和中殘)25例，恢復(fù)較差(重殘和植物生存)2例和死亡2例。

3 討論

早期合理營養(yǎng)支持有利于改善重型顱腦損傷患者的臨床結(jié)局，而腸內(nèi)營養(yǎng)在治療中占有重要地位。盡管早期經(jīng)鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓或短期營養(yǎng)支持目前仍作為臨床首選，但在顱腦傷情初期階段，經(jīng)鼻置胃管可使患者躁動不安，嚴(yán)重時可致手術(shù)區(qū)出血或誘發(fā)顱內(nèi)再出血等風(fēng)險(xiǎn);且胃管還可刺激咽喉導(dǎo)致心率改變及嘔吐甚至誤吸;長期鼻胃管留置可引起鼻咽部黏膜糜爛、壞死和副鼻竇或肺部感染。而PEG方式對患者刺激明顯減少，并發(fā)癥減少，對患者的恢復(fù)是有幫助的。

PEG在國外廣泛應(yīng)用于吞咽困難、需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。迄今為止，江志偉等[3～5]報(bào)道將PEG廣泛應(yīng)用于臨床并取得較好效果;而應(yīng)用于重型顱腦損傷患者國內(nèi)僅有少數(shù)小樣本報(bào)道[6]。重型顱腦損傷患者傷情較重，其預(yù)后有較多不確定性因素，傷后早期多由鼻胃管途徑進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)，待病情穩(wěn)定如2～3周后因患者清醒但不能進(jìn)食，或者昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食、吸入性肺炎反復(fù)發(fā)生時，才開始考慮使用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，尋求早期PEG來解除鼻胃管帶來的不利值得探索。PEG的實(shí)施需要多學(xué)科協(xié)作配合。我院自2009年以來，開展創(chuàng)傷救治的一體化服務(wù)模式，將所有多發(fā)傷和危重傷集中于一個救治單元中[7]。由于集中了多學(xué)科救治人員，可較好的將PEG系統(tǒng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者。我們選擇重型顱腦損傷患者(GCS≤8分)在傷后或開顱手術(shù)后第3～7天內(nèi)實(shí)施PEG，全部操作成功，無麻醉或操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本組資料顯示，GCS 7～8分的大部分患者蘇醒較快并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，早期的PEG很快就失去意義。GCS 4～5分的2例患者系多臟器功能不全，家屬因經(jīng)濟(jì)等原因而放棄進(jìn)一步治療而死亡;GCS 3分的患者死亡率極高，是否行PEG與病情預(yù)后無直接關(guān)系。因此我們建議對以下患者可早期進(jìn)行PEG：①病情較重，估計(jì)短期內(nèi)無法清醒進(jìn)食，GCS 4～6分。②患者本身有肺部基礎(chǔ)疾病，痰多黏稠。③氣管切開或呼吸機(jī)支持的患者。而對GCS 3分的患者，因其傷情太嚴(yán)重，可短期用鼻胃管替代，避免因其數(shù)天內(nèi)即死亡造成不必要的材料及資源浪費(fèi)。同時我們在治療中也發(fā)現(xiàn)，對于GCS 7～8分的部分患者，多在一周內(nèi)清醒后可經(jīng)口進(jìn)食，可早期用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng);若1周后不清醒，或清醒仍無法經(jīng)口進(jìn)食，或反復(fù)因食物返流致吸入性肺炎時，則采用PEG替代鼻胃管更為合理。值得強(qiáng)調(diào)的是，在PEG操作過程中一定要采取靜脈全麻，確保胃鏡插入過程中患者不出現(xiàn)躁動或嘔吐致顱內(nèi)壓增高，以致病情惡化。

綜上所述，我們認(rèn)為對部分重型顱腦損傷患者(GCS 4～6分)，可早期采用PEG替代傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，操作安全、患者舒適且并發(fā)癥少，是一有效而可靠的營養(yǎng)途徑，值得推廣應(yīng)用。對重型顱損傷患者早期還是晚期行PEG，其對臨床結(jié)局有何影響，尚需要擴(kuò)大病例進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Falcao de Arruda IS，de Aguilar-Nascimento JE.Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients[J].Clin Sci(Lond)，2004，106(3):287-292.

[2]潘仁龍，張曉峰，杜衛(wèi)陽.重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響[J]. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(3):165-167.

[3]江志偉，汪志明，黎介壽，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):182-201.

[4]江志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1):48-50.

[5]汪志明，任建安，江志偉，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在腸外瘺病人的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(1):35-39.

[6]汪洋.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對重型顱腦損傷患者的臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(11):1307-1325.

[7]曾俊，江華，蔡斌.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究范式對創(chuàng)傷臨床發(fā)展的指導(dǎo)作用[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):132-135.